梅毒(課件)

1、梅毒,李婧旸,概述,梅毒(syphilis)是由蒼白螺旋體(treponemapallidum) 引起的一種慢性性傳播疾病幾乎可侵犯全身各器官，并產(chǎn)生極為復(fù)雜的臨床表現(xiàn)梅毒可以很多年無癥狀而呈潛伏狀態(tài)主要通過性交傳染，也可以通過胎盤傳播引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)和胎傳梅毒,病原學(xué),病原為梅毒螺旋體即密螺旋體屬蒼白螺旋體蒼白亞種。梅毒螺旋體是小而纖細(xì)的螺旋狀厭氧微生物，長度為5～20／um，平均為6～10um，粗細(xì)0．2um，有8～14

2、個螺旋，因其透明不易染色，所以稱為蒼白螺旋體。梅毒螺旋體的特征：①螺旋整齊，固定不變；②折光力強，較其他螺旋體亮；③行動緩慢而有規(guī)律，其方式是：圍繞其長軸旋轉(zhuǎn)并前后移動，或伸縮其螺旋間之距離而移動，或全身彎曲如蛇行。,梅毒螺旋體人工培養(yǎng)困難，一般通過接種于家兔睪丸進(jìn)行保存和傳代。在體外不易生存。煮沸、干燥、肥皂水以及一般的消毒劑如升汞、石炭酸，酒精等很容易將其殺死。,梅毒螺旋體鍍銀染色,流行狀況,全國梅毒1999年報告病例80406例，

3、年發(fā)病率為6.50/10萬,2009年報告病例327433例，年發(fā)病率為24.66/10萬，發(fā)病率年均增長14.3% 男男性行為人群中感染率高（13-20%）（2006）女性性工作者感染率18%（2000）今年我們動員檢測的MSM:n=394,TPPA陽性111例，HIV陽性44例，TPPA/HIV均陽性26例（2010）,傳染途徑,1.性接觸是主要的傳染途徑。未經(jīng)治療的病人在感染后的1～2年內(nèi)傳染性強；隨著病期的延長，傳染性越來

4、越小，感染四年以上者基本無傳染性。 2.胎傳 一般認(rèn)為感染發(fā)生在妊娠4個月以后。病期越短，對胎兒所造成的破壞性越嚴(yán)重。病期超過2年未經(jīng)治療的梅毒婦女，雖然通過性接觸一般無傳染性，但妊娠時仍可傳染給胎兒。病期越長傳染性越小。,3.其他途徑 可以通過性接觸以外的途徑受傳染，如接吻、哺乳、接觸有傳染性損害病人帶菌的日常用品(如衣服、毛巾、剃刀、餐具及煙嘴等)也可傳染。此外，輸血也可致成感染（冷藏３天以內(nèi)的梅毒患者的血液仍具有傳染性）。,

5、梅毒的分期與一般病程,(一)梅毒的分期 梅毒可根據(jù)傳染途徑的不同而分為后天梅毒與先天(胎傳)梅毒，又可根據(jù)其病期分為早期梅毒與晚期梅毒。 1．后天梅毒(1)早期梅毒病期在2年以內(nèi)，如：①一期(硬下疳)；②二期；③早期潛伏。(2)晚期梅毒病期在2年以上，如：①皮膚、粘膜、骨、眼等梅毒；②心血管梅毒;③神經(jīng)梅毒；④內(nèi)臟梅毒；⑤晚期潛伏。,2．先天梅毒(胎傳梅毒) (1)早期先天梅毒年齡小于2歲。 (2)晚期先天梅毒年齡大于2歲。

6、如：①皮膚、粘膜、骨、眼等梅毒，②心血管梅毒， ②神經(jīng)梅毒；④潛伏梅毒.早期梅毒有傳染性，晚期梅毒無傳染性。,(二)梅毒的一般病程:梅毒螺旋體侵入人體后，經(jīng)過2～4周的潛伏期，在侵入部位發(fā)生炎癥反應(yīng)，稱為硬下疳，也稱為一期梅毒。出現(xiàn)硬下疳后，梅毒螺旋體由硬下疳附近的淋巴結(jié)進(jìn)入血液播散到全身。經(jīng)過6～8周，幾乎所有的組織及器官均受侵，此時稱為二期梅毒。,二期梅毒的癥狀可不經(jīng)治療而自然消失，又進(jìn)入潛伏狀態(tài)，為潛伏梅毒(也稱隱性梅毒)。當(dāng)機體

7、抵抗力降低時，可再出現(xiàn)癥狀，稱為二期復(fù)發(fā)梅毒，可以反復(fù)出現(xiàn)幾次。30-40％的未經(jīng)抗梅治療的病人可發(fā)生晚期活動性梅毒，包括皮膚粘膜梅毒、骨梅毒、內(nèi)臟梅毒、心血管及神經(jīng)梅毒等。一部分病人可不出現(xiàn)晚期梅毒的癥狀，只是梅毒血清反應(yīng)持續(xù)陽性，稱為晚期潛伏梅毒；也可以有一部分病人血清反應(yīng)滴度逐漸下降，最后轉(zhuǎn)為陰性，而自然痊愈,臨床表現(xiàn),一期梅毒 :硬下疳與近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大。發(fā)生于性交后2～4周, 二期梅毒 :二期皮膚粘膜損害 ;二期骨關(guān)節(jié)損害 ;

8、二期眼梅毒 ;二期復(fù)發(fā)梅毒 三期梅毒 :皮膚黏膜，心血管梅毒（主動脈炎、主動脈瘤、主動脈閉鎖不全、心肌樹膠腫），神經(jīng)梅毒（腦膜血管，腦實質(zhì)）胎傳梅毒,梅毒臨床診斷中需要注意的問題,了解梅毒流行的廣泛性了解梅毒臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性梅毒侵害的多系統(tǒng)性性病門診需提供良好的咨詢服務(wù)關(guān)注合并HIV感染的梅毒臨床的變異,實驗室檢查,組織及體液中梅毒螺旋體的檢查 1.暗視野顯微鏡檢查2.鍍銀染色,梅毒血清試驗 ：1.非特異性TP抗原

9、試驗快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(RPR test)及 VDRL USR TRUST.2.特異性TP抗原試驗梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(TPPA) 及ELISA金標(biāo)快速法，F(xiàn)TA-ABS,腦脊液檢查 ：1.細(xì)胞計數(shù) （>5000/ml）2.蛋白量測定 (>0.5g/l)3.抗心磷脂抗體試驗（VDRL）4.TPPA試驗,實驗診斷中注意的問題,1.試驗的臨床意義RPR TPPA 臨床意

10、義?。　。　　　∶范?；梅毒治愈后　　　　　　　　　　　　　　　＋　?。　　　∩飳W(xué)假陽性　　　　　　　　　　　　?。　。?早早期梅毒；梅毒治愈；晚期　　　　　　　　　　　　－　?。?早早期梅毒；排除梅毒,實驗診斷中注意的問題,2.特異性抗原試驗無法代替非特異性抗原試驗3.梅毒患者應(yīng)同時進(jìn)行HIV檢查，并提供良好的咨詢服務(wù)4.高滴度的非特異性抗體會干擾HIVPA(明膠顆粒凝集試驗)的結(jié)

11、果判定,實驗診斷中注意的問題,5.神經(jīng)梅毒的檢查： VDRL 特異性高； 其他試驗要結(jié)合CSF的WBC計數(shù)和潘氏試驗； FTA-ABS試驗敏感性高，陰性即可排除；,診斷,梅毒的病程長，癥狀復(fù)雜，可與很多其他的疾病表現(xiàn)相像，因此必須結(jié)合病史、臨床癥狀、體檢及化驗的結(jié)果，進(jìn)行綜合分析，才能作出診斷。必要時還需進(jìn)行追蹤觀察、家屬調(diào)查和試驗治療等輔助方法。,先天梅毒的診斷,所有由梅毒血清學(xué)試驗陽性的母親所生嬰兒都要全面檢查以明

12、確有無先天梅毒的臨床表現(xiàn)（包括非免疫性水腫、肝脾腫大、鼻炎、皮疹、肢體假性麻痹等）.TP檢查梅毒血清學(xué)檢查(RPR滴度持續(xù)上升，或高于母親四倍)19s-IgM-TPHA治療從寬，診斷從嚴(yán),治療,原則：診斷必須明確。越早期治療效果越好。治療劑量必須足夠，療程必須規(guī)則。治療后要經(jīng)過足夠時間追蹤觀察。傳染源及其性伴須接受檢查或治療。治療前及治療期間禁止性交。,治療方案： 早期梅毒(包括一期、二期、病期在2年以內(nèi)的潛伏梅毒) (

13、1)青霉素 1)普魯卡因青霉素G，80萬u／日，肌注，連續(xù)10～15天，總量800萬～1200萬U。 2)芐星青霉素G，240萬u，分二側(cè)臀部肌注，每周1次，共2～3次。 (2)對青毒條過敏者1)鹽酸四環(huán)素500mg，4次／日，口服(29／日)，連服15天(肝、腎功能不良者禁用)。2)紅霉素，用法同四環(huán)素。 3)強力霉素100mg，2次／日，連服15天。,晚期梅毒(包括三期皮膚、粘膜、骨骼梅毒，晚期潛伏或不能確定病期的潛伏梅毒)及二期復(fù)

14、發(fā)梅毒。(1)青霉素1)普魯卡因青霉素G，80萬u／日，肌注，連續(xù)20天。 2)芐星青霉素G，240萬u，1次／周，肌注，共3次。 (2)對青霉素過敏者1)鹽酸四環(huán)素，500mg，4次／日，口服(29／日)連服30天。2)紅霉素，用法同四環(huán)素。3)強力霉素100mg，2次／日，連服30天。,治療中注意的問題:1.血清固定（sero—resistance ） 據(jù)我個人的觀察，與梅毒感染后到獲得規(guī)則治療的時間長短有直接的關(guān)系?？诜?/p>

15、物治療梅毒后血清固定常見。2.吉海反應(yīng) 一種急性發(fā)熱性反應(yīng)，梅毒治療24小時內(nèi)發(fā)生，口服強的松可減輕3. 能透過血腦屏障的抗梅藥物 水劑青霉素 普魯卡因青霉素 多西環(huán)素 頭孢曲松,4.青霉素過敏者中8%的 人可能對頭孢菌素過敏5. 妊娠期用紅霉素治療的，分娩后，新生兒要再用青霉素治療6.妊娠后期接受治療，發(fā)生吉海氏反應(yīng)，可能發(fā)生早產(chǎn)或胎兒窘迫。,7.HIV感染者的梅毒 a.早期梅毒更易侵

16、犯神經(jīng)，治療失敗的可能增加，密切隨訪，需長效青霉素治療三次 b.晚期梅毒，神經(jīng)梅毒按方案治療 c.青霉素過敏，替代療法，密切觀察 d.需查ＣＳＦ,隨訪： 1.應(yīng)隨訪2～3年。 2.療后第一年內(nèi)每3個月復(fù)查一次，包括臨床與血清(非螺旋體抗原試驗)，第二年每半年復(fù)查一次，第三年末復(fù)查一次,3.隨訪期間嚴(yán)密觀察其血清反應(yīng)滴度下降與臨床改變情況，如無復(fù)發(fā)即可終止觀察。4.如6個月內(nèi)，滴度不下降4倍，應(yīng)考慮治療失敗5

17、.神經(jīng)梅毒要隨訪CSF，每半年一次，直至完全正常,梅毒治療失敗的原因1.再感染2.發(fā)生神經(jīng)梅毒3.合并HIV/AIDS，伴CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)低,實施性病艾滋病相結(jié)合的防治策 略,性病診療過程中融入PITC的理念，將性病和艾滋病防治相結(jié)合，開展安全性行為倡導(dǎo)、性伴通知、傳染病報告、首次隨訪、特殊人群關(guān)懷和轉(zhuǎn)介服務(wù)。,HIV和其他性病病原體同時感染 性病潛伏期短，癥狀明顯→盡早就診→ 獲得PITC服務(wù)→早發(fā)現(xiàn)→減少HI

18、V二代傳播。,HIV感染者或AIDS病人感染其他性病 以梅毒為例：病期、臨床表現(xiàn)、血清學(xué)狀況發(fā)生改變，治療方案需要調(diào)整，甚至病情進(jìn)展很快，極易發(fā)生神經(jīng)梅毒和惡性梅毒。,規(guī)范的性病診療可為MSM人群解決最現(xiàn)實，最迫切的問題，易于獲得他們的信任，開展PITC服務(wù)，利于采集到真實的信息，開展性伴通知，行為干預(yù)及病人的隨訪管理。,梅毒等性病和HIV的預(yù)防措施防控策略極為相似，可以相互借鑒。 當(dāng)前艾滋病防治，走的是以人文關(guān)懷和醫(yī)學(xué)關(guān)懷相