房顫焦慮終稿

1、,心房纖顫(房顫)在60歲以上人群中發(fā)生率為1%，并隨年齡而增加。房顫或房顫伴快速心室率時(shí)患者有自覺胸悶、氣急、心悸等表現(xiàn)，不可避免會(huì)產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮、抑郁的心理。,,焦慮是因受不能達(dá)到目的的或不能克服障礙的威脅，預(yù)感到不祥和擔(dān)心而形成的一種緊張不安、帶有恐懼和不愉快的情緒；抑郁是一種持久的心境低落狀態(tài)，多伴有焦慮軀體不適和睡眠障礙。,神經(jīng)系統(tǒng)對焦慮和抑郁的調(diào)節(jié),有的學(xué)者強(qiáng)調(diào)杏仁核和下丘腦等“情緒中樞和焦慮 癥的聯(lián)系，邊緣系統(tǒng)和

2、新皮質(zhì)中苯二氮卓（BZ）受體的發(fā)現(xiàn)，提出焦慮癥的“中樞說”；也有人根據(jù)β-腎上腺素能阻斷劑能有效地改善軀 體的癥狀、緩解焦慮，支持焦慮癥的“周圍說”。,,,大腦皮層邊緣系統(tǒng)下丘腦的室旁核（PVN）,腎上腺皮質(zhì),垂體,（LC-NE）,,,中樞說,,中樞說,,,周圍說,,焦慮形成,,BZ類藥物,,應(yīng)激的認(rèn)識,焦慮形成傳遞的部位,,5-HT受體分布區(qū)域,,抗焦慮作用抗抑郁作用,,BZ/CABA復(fù)合受體分布區(qū)域,,催眠、鎮(zhèn)靜作

3、用肌肉松弛作用,,抗焦慮作用抗抑郁作用,,抗驚厥作用依賴性形成,,,,律康,焦慮產(chǎn)生的機(jī)制及抗焦慮藥的作用位點(diǎn),,,大腦邊緣系統(tǒng),5-HT神經(jīng),大腦邊緣系統(tǒng),大腦邊緣系統(tǒng),大腦邊緣系統(tǒng),5-HT神經(jīng),大腦邊緣系統(tǒng),,,焦慮癥狀,焦慮癥狀,焦慮癥狀,焦慮癥狀,BZ類藥物,焦慮癥狀,BZ類藥物,焦慮癥狀,大腦皮層GABA神經(jīng),邊緣系統(tǒng)GABA神經(jīng),大腦皮層GABA神經(jīng),邊緣系統(tǒng)GABA神經(jīng),焦慮狀態(tài),應(yīng)激,,慢性軀體疾病伴發(fā)的情緒障礙

4、越來越受到重視。國內(nèi)外的研究提示, 在心內(nèi)科住院患者中肯定有焦慮障礙的占35%左右。房顫是常見的心律失常,房顫患者中存在的焦慮和抑郁現(xiàn)象受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。,,毛莉等發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫患者存在明顯的焦慮，心律轉(zhuǎn)復(fù)治療后6個(gè)月,焦慮狀態(tài)明顯改善。而心室率控制組焦慮程度無變化。 在日本學(xué)者的研究中，29.5%的陣發(fā)性房顫患者存在焦慮心理。這種焦慮心理來對中風(fēng)的恐懼心理。這嚴(yán)重影響了房顫患者的生活質(zhì)量。,房顫伴發(fā)抑郁和焦慮的機(jī)制,房顫

5、伴發(fā)焦慮和抑郁的機(jī)制有主觀和客觀兩個(gè)方面。 主觀方面：1. 房顫時(shí)患者胸悶、氣急、心悸等癥狀可以引起焦慮和抑郁心理。2. 患者對于房顫認(rèn)識的誤區(qū)，例如把房顫等同于心衰、猝死等。從而引起恐慌。3. 對房顫并發(fā)癥（栓塞等）的憂慮。,,客觀方面：房顫患者的自主神經(jīng)失衡影響中樞神經(jīng)對情緒的調(diào)節(jié)。自主神經(jīng)失衡是房顫的重要病因，房顫又可以導(dǎo)致自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能上的異常。房顫犬的乙酰膽堿酯酶活性增高，心房肌中迷走神經(jīng)失支配。房顫患者

6、和動(dòng)物模型中交感神經(jīng)活性增高，心房肌中交感神經(jīng)增多。,自主神經(jīng)失衡對情緒的影響,膽堿酯酶抑制劑毒扁豆堿不僅可升高腦內(nèi)ACh的水平,而且可升高腦內(nèi)5-HT及其代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)的水平。認(rèn)為ACh對腦內(nèi)5-HT的代謝發(fā)生明顯的影響。房顫致使膽堿酯酶活性增高。乙酰膽堿滅活增加，間接降低了腦內(nèi)5-HT水平。5-HT的缺乏可引起抑郁情緒。,抑郁和焦慮對房顫的影響,抑郁和焦慮與房顫之間是互為因果的關(guān)系，房顫可以引起焦慮和抑郁，

7、而抑郁和焦慮反過來對房顫的發(fā)病、預(yù)后等都有不利影響。,,Tully等觀察了226名心臟手術(shù)的病人。術(shù)后焦慮增加了房顫的發(fā)病率。 Lange等對54名房顫（撲）患者進(jìn)行了抑郁評分及D型性格評分，并成功實(shí)施電復(fù)律抑。抑郁情緒是電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)的唯一非軀體因素。,,Eaker等的研究發(fā)現(xiàn)在校正了年齡、收縮壓、體重指數(shù)、吸煙、糖尿病和血脂等因素后，焦慮對男性和女性房顫患者的總死亡率均有顯著影響。日本shirayama等

8、報(bào)告, 抗抑郁藥帕羅西?。ㄟx擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）能夠較傳統(tǒng)抗心律失常藥物更有效的減少陣發(fā)性房顫(分別為100%與≤30%）。,抑郁和焦慮對房顫的影響,焦慮和抑郁可通過以下幾個(gè)方面對房顫產(chǎn)生不利影響。 1. 影響自主神經(jīng)的活性 2. 影響機(jī)體的炎癥反應(yīng) 3. 影響內(nèi)皮功能,抑郁和焦慮對房顫的影響,美國的Friedman等指出焦慮時(shí)存在自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂, 表現(xiàn)為迷走張力與心率變異性(HRV)的下降。

9、焦慮使人的交感神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能亢進(jìn)，血液中腎上腺素的濃度增加。HRV參數(shù)與焦慮嚴(yán)重程度的HAMA積分相關(guān)。這說明焦慮程度愈嚴(yán)重，交感神經(jīng)被激活的程度也越明顯。,抑郁和焦慮對房顫的影響,交感神經(jīng)縮短心房不應(yīng)期，且交感神經(jīng)交感神經(jīng)能夠引起動(dòng)作電位時(shí)程的交替。腎上腺素能神經(jīng)激動(dòng)可以誘發(fā)心房異位激動(dòng)，能夠觸發(fā)折返而誘導(dǎo)房顫。交感神經(jīng)可激活I(lǐng)Ca-L，造成鈣超載而產(chǎn)生觸發(fā)活動(dòng)（晚期后除極）。房顫動(dòng)物和人類的心臟術(shù)后房顫均由兒茶酚胺高敏和β

10、受體應(yīng)激性增高而觸發(fā)。,抑郁和焦慮對房顫的影響,抑郁和焦慮可增加血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、細(xì)胞間粘附分子-1(ICAM-1)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。 炎癥因子的增高表明抑郁和焦慮激活了機(jī)體的炎癥反應(yīng)。,,①炎癥等多種因素引起心肌細(xì)胞凋亡,而CRP可能參與了清除凋亡的心肌細(xì)胞,導(dǎo)致心肌纖維化,導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)重構(gòu); ②CRP可激活局部補(bǔ)體如C3、C4,增加對組織的損傷; ③炎癥產(chǎn)生的TNF-α可誘導(dǎo)結(jié)締組織生長因子

11、表達(dá),繼之誘導(dǎo)心肌間質(zhì)纖維化,導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)重構(gòu); ④TNF-α下調(diào)縫隙連接蛋白特別是Cx40，導(dǎo)致心房肌局部傳導(dǎo)阻滯和離散度增加,有利于房顫的發(fā)生和維持,,細(xì)胞間粘附分子-1(ICAM-1)參與凝血和血栓的形成，ICAM-1的增高可促進(jìn)房顫患者的血栓并發(fā)癥。,,抑郁和焦慮降低肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的舒張反應(yīng)(FMD)，反映了內(nèi)皮功能的低下。血管內(nèi)皮具有調(diào)節(jié)體內(nèi)凝血和抗凝血系統(tǒng)的平衡、防止血栓形成等重要功能。內(nèi)皮功能損傷增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)

12、。,焦慮、抑郁與房顫相關(guān)疾病的關(guān)系,作為一種心律失常，房顫往往伴發(fā)于一些器質(zhì)性心臟病患者。而且這些原發(fā)病的進(jìn)展促進(jìn)房顫的發(fā)生與發(fā)展。這些原發(fā)心臟病與焦慮和抑郁情緒也有密切的關(guān)系。,焦慮、抑郁與房顫相關(guān)疾病的關(guān)系,焦慮、抑郁與冠心病的關(guān)系在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中 ,患者極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。引起兒茶酚胺的過量分泌、脂類代謝的紊亂、促凝血物質(zhì)和血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的釋放、心率加快、血壓升高等。其結(jié)果是心肌供血供氧減少, 而心肌

13、氧耗增多。如此負(fù)性情緒就促發(fā)或加重了心絞痛、 心肌梗死、心律失常及心力衰竭。,焦慮、抑郁與房顫相關(guān)疾病的關(guān)系,焦慮、抑郁與高血壓的關(guān)系焦慮和抑郁擾亂血壓調(diào)節(jié)的晝夜節(jié)律，焦慮抑郁與收縮壓和舒張壓的升高及晝/夜的血壓比值降低明顯相關(guān)。其機(jī)制與RASS激活，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，下丘腦功能紊亂有關(guān)。,焦慮、抑郁與房顫相關(guān)疾病的關(guān)系,焦慮、抑郁與心衰的關(guān)系房顫的快心室率易引發(fā)心衰，同時(shí)心衰的加重反過來也增加房顫的發(fā)病率。焦慮和抑郁可通過激活

14、RASS和交感神經(jīng)，增加炎癥反應(yīng)等途徑加重心衰。,房顫合并焦慮與抑郁的治療,由于焦慮和抑郁可能是房顫引起的不適癥狀所致，積極轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律可收到良好療效。這也提示我們對于具有適應(yīng)證的病人，采取積極的復(fù)律療法（例如射頻消融）可能較心率控制加抗凝更具優(yōu)勢。,房顫合并焦慮與抑郁的治療,并發(fā)于房顫的基礎(chǔ)心臟疾病與焦慮和抑郁密切相關(guān)，治療這些心內(nèi)科疾病也有助于緩解焦慮和抑 郁情緒。認(rèn)知行為治療：包括向患者耐心介紹房顫的病情，消除患者對

15、房顫的顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,房顫合并焦慮與抑郁的治療,抗焦慮/抑郁的藥物治療主要有以下四類1. 苯二氮卓類：安定, 羅拉 (氯羥安定), 舒樂 安定,佳靜安定, 氯硝安定,多美康。2. 三環(huán)類：阿米替林,多塞平, 氯丙咪嗪, 馬普 替林。3. 選擇性5-HT再攝取的抑制劑：氟西汀, 帕羅西 汀, 舍曲林, 氟伏沙明和西酞普蘭4. 混合制劑：黛力新,抗焦慮/抑郁藥物的心血管安全性,1. 三環(huán)類

16、藥物的主要問題三環(huán)類藥物抑制肝臟細(xì)胞色素cyp 同工酶, 使通過該酶代謝和清除的藥物的血漿濃度增高, 包括Ic 類抗心律失常藥物(如心律平)。阻滯去甲腎上腺素再攝取的結(jié)果是,可使心肌氧耗量增加,可出現(xiàn)竇過速和高血壓。,,2.選擇性 5 HT 再攝取的抑制劑:由于對 5-HT 再攝取的抑制有高度選擇性, 因此,對肝臟細(xì)胞色素cyp同工酶的抑制不明顯, 不增加心血管事件的危險(xiǎn)性;因此,心血管疾病患者可以安全地使用。,,3. 黛力新的優(yōu)

17、點(diǎn):(1)提高多種不同神經(jīng)遞質(zhì)的含量,發(fā)揮較佳的抗焦慮和抗抑郁作用; (2) 三氟噻噸可拮抗美利曲辛的抗膽堿作用, 因此,很少出現(xiàn)心肌氧耗量增加和心動(dòng)過速等副反應(yīng); (3)美利曲辛可拮抗三氟噻噸可能出現(xiàn)的錐體外系的震顫等副反應(yīng)。因此, 黛力新的優(yōu)點(diǎn)是療效相加, 起效迅速, 抗焦慮作用尤佳,而副作用則相互拮抗,使患者的依從性好。,小 結(jié),房顫本身和伴發(fā)于房顫的心臟基礎(chǔ)疾病可引發(fā)焦慮和抑郁，而焦慮和抑郁反過來可加重房顫和基礎(chǔ)心臟疾病