輸血科pdca持續(xù)改進(jìn)案例

1、大量用血報(bào)批審核率PDCA持續(xù)改進(jìn)案例,2018年,1.問(wèn)題描述,1. 現(xiàn)狀說(shuō)明2017年1月前有些大量用血申請(qǐng)（1次或24h內(nèi)用血達(dá)到1600ml以上） ，臨床科室未履行報(bào)批手續(xù)有些急性大量用血申請(qǐng)未補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)大量用血報(bào)批率未達(dá)到100%，不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號(hào)）要求,2.預(yù)期目標(biāo)：各科室大量用血報(bào)批率均達(dá)到100%3.與預(yù)期目標(biāo)間的差距：感染科、重癥科、腎內(nèi)科等大量用血漿的科室報(bào)批率都未達(dá)

2、100%外科急診大量用血報(bào)批率未達(dá)100%部分科室醫(yī)生對(duì)大量用血報(bào)批流程不熟悉,1.問(wèn)題描述,根據(jù)以上現(xiàn)況調(diào)查資料進(jìn)行原因解析，繪制魚(yú)骨圖，見(jiàn)下圖,2. 問(wèn)題分析,結(jié)合魚(yú)骨圖挑選的主要影響因素，根據(jù)督導(dǎo)數(shù)據(jù)，繪制帕雷托圖，確認(rèn)要因。,3.確認(rèn)要因,1. 修訂預(yù)期目標(biāo)：本次目標(biāo)與預(yù)期相同。各科室大量用血報(bào)批率均達(dá)到100%,4.擬定對(duì)策,2. 提高大量用血報(bào)批審核率的策略5W1H,4.擬定對(duì)策,4.擬定對(duì)策,1．加大大量用血時(shí)相關(guān)

3、規(guī)章制度和工作流程的宣講力度，使各科室重視，組織培訓(xùn)：①2017年5-8月進(jìn)行院內(nèi)綜合培訓(xùn)：全院醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、三基三嚴(yán)培訓(xùn)、臨床用血管理制度與流程培訓(xùn)②2017年5-8月重點(diǎn)科室培訓(xùn)：感染科、腎內(nèi)、血液內(nèi)科、心外科、重癥科等重要用血科室溝通交流會(huì)等③2017年5月輸血科內(nèi)部培訓(xùn)：輸血科發(fā)血及核對(duì)人員把關(guān)；急診或超預(yù)期達(dá)到大量用血標(biāo)準(zhǔn)，通知臨床科室補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)，拒絕執(zhí)行報(bào)批手續(xù)，報(bào)醫(yī)務(wù)處處罰。,,5.改善過(guò)程,2．2017年5月將涉

4、及臨床大量用血申請(qǐng)審核表外掛至本院OA網(wǎng)，供醫(yī)生隨時(shí)下載填寫(xiě),5.改善過(guò)程,3．與醫(yī)務(wù)處就大量用血報(bào)批過(guò)程協(xié)調(diào)（大量用血登記和報(bào)批流程，用血量計(jì)算，只包括血漿和紅細(xì)胞，1U紅細(xì)胞按200ml計(jì)算）,5.改善過(guò)程,1． 制定大量用血報(bào)批審核制度,2.2017年每月檢查大量用血報(bào)批率：,2．對(duì)報(bào)批制度執(zhí)行有缺陷的科室和醫(yī)師，直接通知科主任，促其限期改正。,1．臨床醫(yī)師大量用血申請(qǐng)的主動(dòng)報(bào)批意識(shí)得到加強(qiáng)，但更多是出于強(qiáng)制執(zhí)行而為之，對(duì)大量用血

5、報(bào)批的意義并不完全理解。今后還需加強(qiáng)大量用血報(bào)批意義的宣傳教育,2．血液是珍稀的醫(yī)療資源，必須有意識(shí)主動(dòng)保護(hù)，合理利用；執(zhí)行大量用血報(bào)批程序，可以促使臨床醫(yī)師慎重考慮輸血治療方案，是否必須用這么多血液，有沒(méi)有其他方法可以減少血液使用量，如治療方式的改變、血液代用品的使用、圍手術(shù)期血液保護(hù)措施等,3．特殊情況下還可以通過(guò)輸血會(huì)診或多學(xué)科集體討論的方式確定治療方案，減少血液用量，減少用血報(bào)批次數(shù)，提高合理用血水平和臨床醫(yī)療水平,1. 在20

6、18年上半年存在大量用血報(bào)批率下降情況，繼續(xù)每月通報(bào)大量用血報(bào)批情況，分析查找倒退原因2.經(jīng)過(guò)7、8月的直接溝通和協(xié)調(diào)，臨床大量用血報(bào)批率明顯提高，從7月份開(kāi)始，已達(dá)到100%報(bào)批，爭(zhēng)取在2018年下半年再接再厲使大量用血工作更上一臺(tái)階,根據(jù)以上督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行原因分析，繪制魚(yú)骨圖,由上圖可知大量用血報(bào)批率未達(dá)100％主要因制度熟知情況及醫(yī)生對(duì)患者用血情況關(guān)注不夠所至,改進(jìn)措施1．每月對(duì)大量用血案例追蹤調(diào)查，不斷的持續(xù)改進(jìn)管理措施2.