第一章急腹癥

1、急腹癥acute abdomen,概念,是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)的腹部疾病的總稱,包括多個系統(tǒng),消化系統(tǒng)—炎癥、穿孔、梗阻等,泌尿系統(tǒng)—炎癥、結(jié)石等,生殖系統(tǒng)—宮外孕等,循環(huán)系統(tǒng)—腹主動脈疾病等,,,,,,,㈠ X-ray㈡USG：ultrasound ㈢CT：computed tomography,一、檢查技術(shù) Examination technique,1. 鋇劑造影： 鋇劑或空氣灌腸：主要用于回盲部腸套疊、乙狀結(jié)

2、腸扭轉(zhuǎn) 鋇餐：主要用于先天性幽門肥厚、十二指腸梗阻,,(一)X－ray,1.X線平片及透視,站立正位：現(xiàn)在最常用及基本位置，有利于觀察膈下游離氣體及腸腔內(nèi)有無異常液氣面，用于診斷胃腸道穿孔及腸梗阻。,2.造影檢查,2. 血管造影:急性上消化道大出血,,㈡ CT檢查,CT平掃及增強(qiáng)掃描主要用于診斷實(shí)質(zhì)性器官的損傷，也用于腹內(nèi)臟器的炎癥及腹腔膿腫。,,㈢ USG檢查,主要用于診斷 膽系結(jié)石 泌尿系結(jié)石

3、膽系炎癥,,二、影像觀察與分析imaging observation and analysis,（一）正常影像表現(xiàn)（二）基本病變影像表現(xiàn),（一）正常影像表現(xiàn),⑴腹壁與盆壁脅腹線（flank stripe)：腹部前后位可見兩側(cè)脅腹壁的內(nèi)份可見腹膜外脂肪影，上起10肋骨下端，向下消失于髂窩。腎周脂肪線：腎周間隙的脂肪組織投影腰大肌及腹盆腔的骨性支持結(jié)構(gòu)及胸腹壁軟組織均可經(jīng)腹部前后位片顯示,1.X線,⑵實(shí)質(zhì)臟器肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)

4、性臟器借助于周圍脂肪和鄰近充氣胃腸的對比可顯示臟器的輪廓、位置、大小及形態(tài)。正位像：可見較平直的肝下緣，以及與肝外緣形成的肝角；較圓鈍的脾下極；兩腎沿腰大肌上部兩側(cè)排列；位于膀胱上緣上方的圓形子宮偶爾顯影。,⑶空腔臟器胃腸道、膽囊、膀胱依腔內(nèi)的內(nèi)容物不同而有不同的表現(xiàn)。胃、十二指腸球部因腔內(nèi)氣體可顯示內(nèi)腔。小腸一般充滿食糜及消化液，與小腸壁缺乏對比，因此不能顯示。結(jié)腸內(nèi)充有氣體時，可顯示結(jié)腸內(nèi)腔形態(tài)。膀胱與膽囊周圍有少量脂肪

5、，偶爾可顯示部分邊緣,腹部各臟器CT、 MRI檢查正常表現(xiàn)，同腹部相關(guān)章節(jié)所述。,2.CT、MRI,（二）基本病變表現(xiàn),一、X線,⑴腹腔積氣(pneumoperitoneum) 常見于胃腸穿孔、腹腔術(shù)后、感染概念：因某種病因?qū)е赂鼓で粌?nèi)積氣，且隨體位改變而游動，此稱游離氣腹。X線表現(xiàn)：立位透視及平片示：氣體位于膈肌與肝或胃之間，表現(xiàn)為透明的新月形氣體影。,1.X線平片、透視,⑵腹腔積液(peritoneal fluid

6、 collection) ---炎癥、外傷、肝硬化、低蛋白血癥等概念：腹腔內(nèi)積液也稱腹液或腹水，腹腔積液墜積于低處。X線表現(xiàn)：仰臥位片：液體位于盆腔、肝腎隱窩、結(jié)腸旁溝；大量積液時，含氣腸曲浮游于腹中部，腸間隙增寬。,⑶實(shí)質(zhì)臟器增大肝、脾、腎等實(shí)性臟器增大時，上述臟器輪廓增大周圍含氣臟器受壓移位,⑷空腔臟器內(nèi)積氣、積液并管腔擴(kuò)張---胃腸腔內(nèi)積氣、積液并管腔擴(kuò)張最常見于梗阻性病變，也見于炎癥、外傷等。十二指腸降段梗阻：胃及

7、十二指腸球脹氣擴(kuò)大呈“雙泡征”。低位梗阻：小腸和結(jié)腸充氣擴(kuò)大。根據(jù)腸粘膜皺襞形態(tài)、位置、排列方式、活動度可判斷梗阻平面。,⑸腹內(nèi)腫塊影軟組織腫塊：在相鄰充氣腸曲對比下可顯示。假性腫塊：又稱“假腫瘤”征，是兩端閉鎖的絞窄腸段，即閉袢內(nèi)充滿大量液體的表現(xiàn)。,⑹腹內(nèi)高密度影：結(jié)石、鈣斑、異物陽性結(jié)石 泌尿系結(jié)石：常見 膽結(jié)石： 闌尾糞石：異物：吞服進(jìn)入空腔消化道內(nèi)或刺入 體內(nèi)的不透X線異物鈣斑：

8、胎糞性腹膜炎、扭轉(zhuǎn)的卵巢畸胎瘤,⑺腹壁異常： X線較難顯示,⑻下胸部異常 急腹癥時，胸膜、肺底、膈肌和下胸軟組織可發(fā)生改變?nèi)纾弘跸履撃[，常有同側(cè)胸腔積液、肺底炎癥、膈肌上升及活動度減小和胸壁局部腫脹等。,主要用于低位腸梗阻和泌尿系臟器外傷的檢查,2.X線造影檢查,（1）鋇劑、空氣灌腸急性腸套疊：顯示套疊梗阻端形成的杯口狀或 半圓形充盈缺損，由于逆行灌入的鋇劑或空氣伸入套鞘內(nèi)，顯示為彈簧狀套鞘征。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：梗阻處

9、呈削尖樣或鳥喙?fàn)瞠M窄甚至完全梗阻。 結(jié)腸癌所致結(jié)腸梗阻：病變處顯示不規(guī)則狹窄或環(huán)形狹窄，甚至完全阻塞。一般情況下不做急診鋇劑灌腸,（2）泌尿系造影腎破裂：靜脈腎盂造影可顯示對比劑外溢進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)內(nèi)或腎包膜下、腎周間隙內(nèi)。膀胱破裂：自尿管逆行注入造影劑，膀胱充盈，外緣模糊不清，對比劑進(jìn)入腹腔內(nèi)或盆外筋膜間隙內(nèi)。（X線常顯示不清，CT掃描清晰）,二、CT,腹腔異常氣體及液體潴留：積氣、積液空腔臟器積氣、積液及管腔擴(kuò)大，包括腸內(nèi)、外

10、和腸系膜改變，腸壁增厚、腸粘膜皺襞增粗、腸系膜水腫等腹內(nèi)臟器外傷：如肝脾破裂、腎包膜下出血等腹內(nèi)腫塊影，顯示腫塊結(jié)構(gòu)、性質(zhì)、位置，以及有無液化、壞死、鈣化或脂肪等結(jié)構(gòu)顯示腹膜增厚、腹內(nèi)高密度影、腹壁和下胸部異常等,1.CT平掃,顯示優(yōu)于X線平片檢查,小網(wǎng)膜囊內(nèi)氣體,腸系膜靜脈及門靜脈內(nèi)氣體,（1）實(shí)質(zhì)臟器增強(qiáng)掃描臟器挫裂傷、血腫、包膜下出血、以及血液進(jìn)入相鄰腹腔內(nèi)或腹膜后間隙內(nèi)等征象。實(shí)質(zhì)臟器腫瘤潰破入腹腔致大出血，臟器炎癥，

11、膿腫等。,2.CT增強(qiáng)掃描,（2）腹部大血管增強(qiáng)掃描腹主動脈瘤或破裂：顯示動脈管徑擴(kuò)大，對比劑溢入大血管周圍和腹膜后間隙；主動脈夾層：可顯示真假腔；,三、USG,超聲檢查適應(yīng)于：膽囊炎：由于膽系疾病常引發(fā)胰腺病變，因此在檢查膽系同時應(yīng)注意胰腺膽囊結(jié)石：特異性及敏感性均較高，是影像學(xué)的主要檢查手段急性胰腺炎：典型表現(xiàn)為胰腺回聲減低，胰腺腫大，胰管擴(kuò)張等。腸梗阻；超聲檢查不作為主要手段外傷：適應(yīng)于實(shí)質(zhì)性臟器的損傷和破裂等,三、

12、疾病診斷,常見急腹癥：腸梗阻胃腸穿孔腹部外傷腹主動脈瘤破裂,1.機(jī)械性腸梗阻分為單純性和絞窄性腸梗阻：前者只有腸道通暢障礙，后者同時伴有血循環(huán)障礙,（一）腸梗阻(intestinal obstruction),,病理生理,梗阻以上的腸內(nèi)氣體和液體通過受阻而淤積，腸壁吸收能力減弱，事物分解增加，導(dǎo)致腸腔內(nèi)氣體和液體聚集，腸管擴(kuò)大。,分 型,2.動力性腸梗阻分為麻痹性和痙攣性：整個腸道動力明顯減弱或痙攣所致的腸內(nèi)容物不

13、能有效運(yùn)行，腸道本身無器質(zhì)性病變。,3.血運(yùn)性腸梗阻：常見于腸系膜血栓形成或栓塞，有血循環(huán)障礙和腸肌運(yùn)動功能失調(diào),1.單純性小腸梗阻 (simple small intestine obstruction) （1）梗阻后3-6小時近端腸曲脹氣擴(kuò)張 （2）X線平片：站立位腹部平片為首選。 （3）典型X線表現(xiàn)：階梯狀液面征：大跨度腸襻：魚肋征：,腸梗阻,2.絞窄性小腸梗阻 (strangulated int

14、estinal obstruction) （1）基本X線表現(xiàn)：腸曲擴(kuò)張積氣積液并出現(xiàn)氣液平面 （2）特征性征象“假腫瘤”征:完全性絞窄性小腸梗阻的典型表現(xiàn)咖啡豆征小跨度蜷曲腸襻小腸內(nèi)長液面征空回腸換位征,腸梗阻,充氣造影,充氣造影,3.單純性結(jié)腸梗阻 simple colon obstruction （1）站立位片可見梗阻近端結(jié)腸脹氣擴(kuò)張并積液，結(jié)腸內(nèi)有寬大的液平。 （2）鋇劑灌腸

15、的目的:明確梗阻的原因、部位、程度,腸梗阻,4.麻痹性腸梗阻 (paralytic intestinal obstruction) （1）大、小腸的腸曲普遍性擴(kuò)張、脹氣，以 結(jié)腸為著。 （2）腸腔內(nèi)液體減少，腸內(nèi)液面較低，腸內(nèi)甚至幾乎全是氣體。 （3）透視下腸管蠕動明顯減弱或消失。,腸梗阻,[診斷與鑒別診斷] X線平片檢查是腸梗阻的主要檢查方法。根據(jù)腸梗阻的梗阻征象和病因性征象，再結(jié)合臨床表現(xiàn)，一般可做出腸梗

16、阻診斷，并確定梗阻的類型、梗阻部位、梗阻程度以及病因等。單純麻痹性腸梗阻應(yīng)與腹膜腔炎癥所致的反射性腸郁張進(jìn)行鑒別。,（二）胃腸道穿孔（perforation of gastroin-testinal tract）,,臨床與病理,常繼發(fā)于潰瘍、腫瘤、炎癥以及創(chuàng)傷破裂。其中胃十二指腸潰瘍穿孔最為常見，多發(fā)生在其前壁，氣體和內(nèi)容物流入腹腔，引起氣腹和急性腹膜炎。典型臨床癥狀：突發(fā)性劇烈腹痛。,腹部透視及平片是診斷胃腸道穿孔最簡單、最

17、有效的方法。主要表現(xiàn)為氣腹、腹液、腹脂線異常和麻痹性腸脹氣等，以游離氣腹最重要。立位腹部平片：隔下游離氣體為主要X線征象，表現(xiàn)為雙隔下線條狀或新月狀透光影。,X線表現(xiàn),CT掃描檢測腹腔內(nèi)的游離氣體較平片更為敏感，但一般不作為首選。游離氣腹：仰臥位掃描表現(xiàn)為前腹壁與臟器之間有一帶狀氣體層。,CT表現(xiàn),實(shí)質(zhì)臟器閉合性損傷可發(fā)生臟器實(shí)質(zhì)內(nèi)或包膜下血腫，可合并鄰近腹腔間隙、陷窩內(nèi)積血。,（三）腹部外傷,影像檢查目的：主要用于閉合性損傷的檢

18、查，明確受損臟器及腹腔和腹膜后間隙受累情況。,,空腔臟器外傷性破裂腹膜內(nèi)：胃、空腸、回腸、橫結(jié)腸等。內(nèi)容物及出血進(jìn)入腹膜腔可導(dǎo)致急性腹膜炎腹膜外：十二指腸升、降段或升、降結(jié)腸后方破裂。內(nèi)容物及出血進(jìn)入腹膜后間隙。,臨床與病理,實(shí)質(zhì)臟器包膜下破裂及血腫： CT：血腫區(qū)呈高、等或低密度影，臟器實(shí)質(zhì)可顯示壓迫內(nèi)陷。,影像學(xué)表現(xiàn),實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)破裂及血腫：CT：急性出血可呈高密度，隨時間延長血腫密度逐漸降低。實(shí)質(zhì)臟器破裂： CT：包