心血管內(nèi)科的基本

1、心血管內(nèi)科的基本治療,,內(nèi) 容,慢性心力衰竭基本治療高血壓病基本治療冠心病基本治療心房顫動(dòng)基本治療,慢性心力衰竭基本治療,心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征,心衰的定義,心衰的主要臨床表現(xiàn),呼吸困難和疲乏，引起運(yùn)動(dòng)耐量受限 液體潴留，導(dǎo)致肺充血和肢體水腫,心功能的分級(jí) （NYHA的分級(jí)方法）,根據(jù)誘發(fā)癥狀的用力程度分級(jí) Ⅰ級(jí)：正常人活動(dòng)水平時(shí)出現(xiàn)癥狀 Ⅱ級(jí)：日常活動(dòng)后有癥

2、狀 （心衰Ⅰ級(jí)） Ⅲ級(jí)：輕微活動(dòng)后即有癥狀（心衰Ⅱ級(jí)） Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下有心衰癥狀（心衰Ⅲ級(jí)）,心衰的分期(一),A期:心衰高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或 心力衰竭癥狀(嚴(yán)重高血壓、冠心病、 有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、 風(fēng)濕熱史、心臟病家族史等）B期:有器質(zhì)性心臟病但是沒有心衰癥狀 (左心室肥厚或纖維化、左心室舒張 或收縮力降低、無癥狀性心瓣膜病, 既往心肌梗死)

3、,心衰的分期(二),C期:有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有 心衰癥狀D期:需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰 (因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院 安全出院者、等待心臟移植者、在家 中接受靜脈支持治療者,正在使用機(jī) 械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受 心衰治療者),心衰分期的優(yōu)點(diǎn),充分考慮了心衰的危險(xiǎn)因素和器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)將心衰作為一個(gè)病,反映了病情的不同階段分期與預(yù)后相關(guān),心衰患者臨床

4、評(píng)估(一）,病史及體格檢查 二維超聲心動(dòng)圖 核素心室造影及核素心肌灌注 X線胸片 心電圖 冠脈造影 判斷心肌存活的方法： 多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖試驗(yàn) 99mTc-MIBI 201TL 心肌核素顯像 PET,心衰患者臨床評(píng)估(二),液體潴留的評(píng)估 體重 頸靜脈怒張 下肢及骶部水腫 腹水、 胸水,心衰高?；颊叩闹委熃ㄗh （A期）,Ⅰ類 * 根據(jù)高血壓指南，控制收縮壓和舒張壓（A）

5、 * 根據(jù)ATPⅢ 建議，控制高脂血癥（B） * 避免可以導(dǎo)致增大心衰危險(xiǎn)的行為（吸煙、飲 酒和使用違禁藥物）（C） * 有動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、糖尿病或高血壓有關(guān)的心 血管危險(xiǎn)因素病史的患者應(yīng)用ACEI（B） * 控制室上性快速性心律失?；颊叩男氖衣剩˙） * 治療甲狀腺疾?。–）

6、 * 定期評(píng)估心衰的體征與癥狀（C）,對(duì)無癥狀左心功能不全者的治療建議 （B期）,心肌梗死者，無論LVEF多少，均應(yīng)用 ACEI（A） LVEF降低者，無論是否有心梗史，均應(yīng)用ACEI（B） 近期心梗史者，無論LVEF多少，均應(yīng)用β阻斷劑（A） LVEF降低者，無論是否有心梗史，均應(yīng)用β阻斷劑（B） 嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)的瓣膜病者，作瓣膜置換或成形 術(shù)（B）,對(duì)有

7、癥狀左心室收縮功能不全治療的建議（C期）,Ⅰ類. * 　有液體潴留證據(jù)患者使用利尿劑（A） * 　所有患者給予ACEI，除非有禁忌癥(A) * 　所有穩(wěn)定的患者（無液體潴留、近期不需 　靜脈使用正性肌力藥物）給予β阻斷劑, 　除非有禁忌癥(A) * 　洋地黃改善心衰癥狀，除非有禁忌癥(A）,對(duì)有癥狀左心室收縮功能不全

8、治療的建議 （C期）,近期或目前有Ⅳ級(jí)癥狀，腎功能和血鉀 正常者 使用螺內(nèi)酯（B） 由于咳嗽或血管性水腫而不能耐受ACEI者，使用 ARB（A） 在應(yīng)用洋地黃、利尿劑和β阻斷劑基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用 肼屈嗪和硝酸鹽類（B）,終末期難治性心衰患者的治療建議 （Ｄ期）,Ⅰ類　 *　仔細(xì)評(píng)價(jià)和控制液體潴留（Ｂ）　　　　 *　合適患者考

9、慮作心臟移植（Ｂ）　　　 * 專門心衰的方案　　　 * 列入Ａ、Ｂ、Ｃ期的Ⅰ類建議Ⅱb類 *　有持續(xù)嚴(yán)重癥狀者，插入漂浮導(dǎo)管指導(dǎo)治療（Ｃ） 　　　 *　嚴(yán)重的二尖瓣反流者作二尖瓣修補(bǔ)或置換術(shù)（Ｃ） 　　　 *　持續(xù)滴注正性肌力藥物來減輕癥狀（Ｃ） 　 Ш類 * 部分左心室切除（Ｃ） 　　　 * 常規(guī)間歇滴注正性肌力藥物（Ｂ）,CRT治療(三腔同步起搏治療),心功能III-IV級(jí)(非臥床)，LVEF≤35%

10、，QRS時(shí)限≥0.12s,竇性心律（I類，A）。心功能III-IV級(jí)，LVEF≤35%， QRS時(shí)限≥0.12s，房顫患者（IIa，B）。心功能III-IV級(jí)，LVEF≤35%， 依賴心臟起搏者。,2008ACC/AHA/HRS guideline,高血壓病的治療,中國(guó)的患病率 In 1959, 5.11% In 1979, 7.73% In 1991, 11.

11、88% 1/8 隨年齡而增加. 北方高于南方,流行病學(xué),category SBP （mmHg） DBP（mmHg） optimal < 120 < 80 normal < 130

12、 < 85 high normal 130~139 85~89hypertension grade1(mild) 140~159 90~99 grade2(moderate) 160~179

13、100~109 grade3(severe) ? 180 ?110Isolated systolic hypertensiongrade1 140~159 <90grade2 ? 160

14、 <90,,,,,,高血壓水平分類,原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分層,1、危險(xiǎn)因素吸煙（smoke) 高脂血癥(hyperlipidemia)糖尿病(diabetes melitus)年齡 男＞60 ， 絕經(jīng)后女性心血管病家族史 （發(fā)病年齡女性＜65歲，男性＜55歲）,,2、靶器官損害 / 臨床疾病 心臟疾病 左室肥大 心絞痛 心肌梗塞

15、曾進(jìn)行冠脈旁路手術(shù) 心力衰竭腦血管疾病 腦卒中 短暫性腦缺血發(fā)作 腎臟疾病 蛋白尿 血肌酐升高 周圍動(dòng)脈疾病：夾層動(dòng)脈瘤、癥狀性動(dòng)脈疾病 視網(wǎng)膜病變：>Ⅲ級(jí),預(yù)后危險(xiǎn)分層,,危險(xiǎn)因素和病史,血壓(mmHg),1級(jí),2級(jí),3級(jí),,,無其他危險(xiǎn)因素,低危,中危,高危,1-2個(gè)危險(xiǎn)因素,中危,中危,極高危,3個(gè)以上危險(xiǎn)因素、或糖尿病或靶器官損害,高危,高危,極高危,有并發(fā)癥,極高危,極高危,極高危

16、,,10年內(nèi)發(fā)生心腦血管事件的概率：30%(極高危),高血壓病的治療,非藥物治療藥物治療血壓控制的目標(biāo)值： 一般主張<140/90mmHg,非藥物治療,合理膳食： 戒煙限酒 低鹽、低脂，補(bǔ)充鉀和鈣，多吃蔬菜和水果減輕體重： 體重指數(shù)（IMB）（kg/m2 ）<24運(yùn)動(dòng)氣功及其它生物行為方法減輕精神壓力，保持平衡心理其他,降壓藥分類,1、 利尿劑 (diuretics) 2、β受體阻滯劑(

17、beta blockers) 3、鈣通道阻滯劑(calcium channel block,CCB) 4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 (angiotensinⅡreceptor blocker),降壓藥物的選擇,合并心衰： ACEI、利尿劑老年人收縮期高血壓： 利尿劑、長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全： ACEI，ARB,

18、降壓藥物的選擇,心梗后患者： β受體阻滯劑或ACEI，ARB脂質(zhì)代謝異常： 鈣拮抗劑、α1受體阻滯劑， 不宜β受體阻滯劑及利尿劑合并哮喘、抑郁癥、糖尿病等： 不宜β受體阻滯劑,降壓藥物的選擇,妊娠患者： 不宜ACEI及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑痛風(fēng)患者： 不宜利尿劑合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者： 不宜β受體阻滯劑及長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑,14687a M,,優(yōu)先的聯(lián)合治療,ESH Task F

19、orce, J Hypertens 2009,,,,利尿劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,血管緊張素受體阻斷劑,鈣離子拮抗劑,,,,,,,14699 M,,年齡 ≥ 80歲患者降壓治療,ESH Task Force, J Hypertens 2009,臨床研究 (HYVET)的證據(jù)顯示在80歲及以上患者中降壓治療能夠獲益 當(dāng)患者到80歲時(shí)，降壓藥物應(yīng)開始使用或者繼續(xù)使用，可單藥起始治療，如需要，可增加第二種藥物由于HYVET試驗(yàn)中患者一般

20、狀況較好，可否將HYVET試驗(yàn)獲得的結(jié)果擴(kuò)展至更衰弱的老年人群尚不確定治療的決定應(yīng)該基于個(gè)體化原則，患者在劑量遞增治療期間需要密切監(jiān)測(cè),冠心病的基本治療,提 要,硝酸酯類藥物抗血小板藥物抗凝藥物β-受體阻滯劑 ACEI鈣拮抗劑AMI其它藥物治療,硝酸酯類藥物治療原則（一）,控制心肌缺血發(fā)作

21、 改善AMI后左室功能 松弛血管平滑肌 血管擴(kuò)張（動(dòng)、靜脈） 降低心臟前后負(fù)荷 減少心臟做功和心肌耗氧量 目前臨床常用的包括： 硝酸甘油、ISDN、ISMN,普通

22、肝素（Heparine）靜推 5000U 肝素沖擊量后， 以 1000U/h 靜滴維持每4-6h測(cè)定 APTT 或 CT，

23、 保持凝血時(shí)間為對(duì)照的 1.5～2.0 倍一般使用時(shí)間 48～72h 后改皮下 7500U Bid，2～3天,抗凝藥物治療原則（一）,抗血小板藥物治療原則（一）,目前臨床用的抗血小板藥物 阿司

24、匹林（Aspirine, ASA） 噻氯匹定（Ticlopidine， 商品名：抵克立得） 氯吡格雷 （Clopidogrel， 商品名：波立維、泰嘉）,抑制血小板內(nèi)環(huán)氧化酶 TXA2服用應(yīng)選擇水溶性或腸溶性 不可逆性抑制血小板聚集，持續(xù)約

25、 7～10 天，當(dāng)每日新生血小板達(dá)到總體10%時(shí)功能即恢復(fù)， 故需每日維持服用 75～100mg/d (如:拜阿司匹林 100mg/d),抗血小板藥物治療原則（二）,,阿司匹林 (ASA),新型 ADP 受體拮抗劑化學(xué)結(jié)構(gòu)與噻氯匹定相似起效較快，副反應(yīng)明

26、顯低于噻氯吡啶口服劑量 75mg/d（首次劑量可300mg/d）,抗血小板藥物治療原則（三）,氯 吡 格 雷,心房顫動(dòng)的基本治療,美國(guó)：近220萬(wàn)房顫患者,Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375,60歲后每10年增加1倍,2004年調(diào)查：房顫發(fā)生率0.7%全國(guó)：>1000萬(wàn)2020年：>2000萬(wàn)增加原因：老齡化心梗存活率提高心臟手術(shù)增加,流行病學(xué)現(xiàn)狀（中國(guó)）,房顫按發(fā)生時(shí)

27、間分類(3p),初發(fā)房顫,陣發(fā)性房顫,持續(xù)性房顫,永久性房顫,,,,,,,48h-7天,能自動(dòng)轉(zhuǎn)為竇律,不能自動(dòng)轉(zhuǎn)為竇律,房顫的主要危害,臨床癥狀 心力衰竭（房室搏動(dòng)不協(xié)調(diào)） 栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20%）,臨床癥狀,心悸、心慌心率慢者乏力，胸悶，頭暈，暈厥,房顫伴長(zhǎng)間隙,,▼ 正常人的5倍,占缺血性腦卒中的19%▼ 陣發(fā)性和慢性房顫同樣危險(xiǎn),栓 塞,血栓栓塞--非常嚴(yán)重的問題,房顫卒中的危險(xiǎn)因素,1.4,心衰(

28、Chronic heart failure),2.5,既往腦卒中或TIA發(fā)作（Stroke）,1.6,高血壓 (Hypertension),1.4,年齡(Age),1.7,糖尿病(Diabetes mellitus),相對(duì)危險(xiǎn)度 （RR）,危險(xiǎn)因素,,,,,,,,,,,,,,,(J Am Coll Cardiol 2006;48:854 –906.),治 療,（一）控制心室率藥物,指 南 β-受體阻滯劑：ⅠA 非二氫

29、吡啶類CCB：ⅠA 異搏定，地爾硫卓 洋地黃：ⅡB-心衰首選 胺碘酮：ⅡB,,休息心率60-80次/分,輕微活動(dòng)不超過90次/分,抗栓治療,藥物治療 抗凝 抗血小板非藥物治療 左心耳堵閉 外科結(jié)扎LAA,ACC/AHA/ESC房顫指南2006,無論何種類型房顫，也無論是否有嚴(yán)重癥狀…治療上首要考慮的問題之一即是

30、是否需要抗凝,肝素,抗血小板藥物＋華法林,復(fù)合抗血小板藥物,單個(gè)抗血小板藥物,華法林,直接凝血酶抑制劑,房顫的抗栓藥物治療,ACC/AHA/ESC2006指南,,,瓣膜狹窄,2008ACC/AHA,,,卒中危險(xiǎn)分層 CHADS2 計(jì)分(非瓣膜病房顫),CHADS 2 計(jì)分,年卒中率(%),近期心衰史 CHF 1高血壓病史 HP 1≥ 75歲 AGE 1糖尿病 DM

31、 1腦卒中TIA Stroke 2,CHADS2≥ 1， 華法林，ASA,危險(xiǎn)因素　 記分,Gage et al. JAMA, 2001, 285: 2864–2870,,,監(jiān)測(cè)頻繁,出血風(fēng)險(xiǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,干擾因素多,,治療窗口窄,,華法林抗凝治療依從性差的原因,監(jiān)測(cè)INR 2.0-3.0,阿斯匹林效果不及華法林，尤其高危人群華法

32、林有效降低栓塞，但個(gè)體差異大，須監(jiān)測(cè)INR；新型的口服抗凝劑— 達(dá)比加群方便有效出血率低,抗栓藥物總結(jié),非藥物抗栓治療,,,華法林的終結(jié)者？,,（二）維持竇律治療,理想的治療終點(diǎn),Ⅰ類氟卡尼、多非利特、普羅帕酮或伊布利特（A）Ⅱa類胺碘酮是合理選擇（A） Ⅱb類 可試用奎尼丁或普魯卡因胺，但有效性證據(jù)不足（C） Ⅲ類 地高辛和索他洛爾不建議用來復(fù)律（A） 不建議奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺或多非利特在院外轉(zhuǎn)復(fù)（B

33、）,2006ACC/AHA/ESC指南,,房顫的節(jié)律控制導(dǎo)管消融 VS 抗心律失常藥物,房顫導(dǎo)管消融的干預(yù)靶點(diǎn)（2002~2006）--肺靜脈前庭,國(guó)內(nèi)新版房顫“認(rèn)識(shí)和建議”,建議如下：1. 年齡<75歲、無或輕度器質(zhì)性心臟疾患、左房徑<50mm反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫,有經(jīng)驗(yàn)的電生理中心,可考慮作為一線治療手段2. 對(duì)藥物治療無效的伴或不伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性或永久性房顫,也應(yīng)積極導(dǎo)管消融治療。,,,,,,,,,,,