胸穿、腹穿、骨穿、腰穿四大穿刺

1、穿刺術,第三人民醫(yī)院 急診、ICU 徐文鵬,四大穿刺,1.胸腔穿刺2.腰椎穿刺3.腹腔穿刺4.骨髓穿刺,胸腔穿刺,胸膜腔：在肺和胸廓之間存在的密閉的潛在 的腔隙。特點：1.密閉不含空氣 2.正常胸腔有3-15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用,胸腔積液圖示,胸腔積液X圖示,,右側肺野一致性密度增高影上緣呈外高內低的弧形影,氣胸圖示,氣胸X圖示,胸腔穿刺目的,診斷性穿刺

2、 治療性穿刺胸腔積液的性質判斷 解除大量氣及疾病分期等 體或液體對 呼吸的壓迫， 胸腔藥物治療,,,,,胸腔穿刺適應癥與禁忌癥,適應癥：診斷性穿刺：胸腔積液性質不明者減壓

3、：大量胸液或氣體壓迫肺臟，導致呼吸循環(huán)障礙者促進液體吸收：結核性胸膜炎、膿胸、膿氣胸、復雜型肺炎旁胸腔積液、外傷性血氣胸患者等；穿刺給藥：膿胸或惡性胸液需胸腔內注入藥物者。,禁忌癥： （1）不合作的病人 （2）未糾正的凝血疾病 （3）對麻醉藥過敏 （4）病情危重（心肺功能不全等） （5）穿刺部位皮膚感染相對禁忌證：機械通氣和肺大皰患者.,準備工作,1.

4、無菌胸腔穿刺包、消毒用具（安爾碘、消毒棉枝、紗塊）、標本送檢用試管 2.藥品：2%利多卡因5ml X 2、安定10mg X 1、0.1%腎上腺素1mg X 13.術者準備無菌手套、戴無菌帽、口罩。,胸穿方法,1.囑患者取坐位面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；,不能起床者可取半臥位，患側前臂上舉抱于枕部。,穿刺部位,選叩診為實音及呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～9肋間，也可在腋中線第5～6

5、肋間穿刺?，F多作B型超聲檢查確定穿刺點及進針深度，并應注意參照X線檢查結果及查體情況。包裹性積液及少量積液者，則必須于X線檢查及B型超聲檢查標記定位后穿刺或超聲引導下穿刺。,2. 氣胸穿刺點多在鎖骨中線外側第2肋間或腋前線4 ～5肋間。進針部位為下一肋間的上緣。包裹性積液可結合X線或超聲檢查確定，穿刺點用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上標記。 3、常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。,4.用2％利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自

6、皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。 5.術者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住，然后垂直胸壁進行穿刺，進入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗（這時用止血鉗固定穿刺針），抽吸胸腔內積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，而后取下注射器，將液體注入彎盤，記量或送檢。,6.抽液結束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。 7.術后2小時內由操作者或助手完成操作記錄。,胸腔穿刺注意事項：

7、,1.操作前應向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術前適量應用鎮(zhèn)靜藥。2. 術前囑咐患者在穿刺過程中切勿咳嗽、深呼吸，不要說話。3.穿刺點常用B超定位，但進行操作前一定要常規(guī)進行聽診和叩診進一步證實穿刺部位。4.進針深度要做到心中有數，不要太深。如果麻醉針抽不出液體，最好重新定位，不要盲目進穿刺針。,5.操作中應密切觀察患者的反應，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應；或出現連續(xù)性咳嗽、

8、氣短、咳泡沫痰等現象時，立即停止抽液，并皮下注射 0.1％腎上腺素 0.3-0.5ml，或進行其他對癥處理。 6.一次抽液不應過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。,7．嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。8．應避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。9.術后應攝X線胸片。,胸腔穿刺并發(fā)癥,1.氣胸：通過穿刺針氣體逸漏或穿刺針刺

9、破肺產生；2.出血：穿刺針損傷肋下血管；3.胸膜反應：血管迷走神經性暈厥或單純暈厥；4.快速排液＞1L所致的復張性肺水腫；5.感染；6.進針過低或過深導致的脾或肝刺傷；7.空氣栓塞(罕見,但災難性) .,胸穿穿刺液結果判定,漏出液：非炎性積液（慢性心衰、肝硬化、腎病綜合征、絲蟲病、腫瘤、重度營養(yǎng)不良 ）滲出液：炎性積液（細菌感染、外傷、腫瘤）,胸腔穿刺液結果判定,一般性狀：外觀、透明度、比重、凝固性細胞計數：漏出液50

10、0u/l。生化檢查：（1）粘蛋白定性（Rivalta試驗）：滲出液為陽性。（2）蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白：滲出液>30g/l，比值>0.5。（3）葡萄糖測定：滲出液常低于血糖。,區(qū)別漏出液和滲出液,胸腔閉式引流術,[適應征]外傷性血氣胸，影響呼吸、循環(huán)功能者。 氣胸壓迫呼吸者（一般單側氣胸肺壓縮在50％以上時）。 切開胸膜腔者。[禁忌證] 結核性膿胸則禁忌。,,,拔管時機和方法,時機引流管一般放

11、置24～72小時。原則上是胸腔已無積氣或積液，或術后引流液為少量淡黃色血清樣滲液，肺膨脹良好。拔管前應常規(guī)胸透或拍攝胸片。方法將無菌凡士林紗布5～6層置于紗布及棉墊上，消毒創(chuàng)口，拆除縫線，囑病人深吸氣后，屏氣，迅速將引流管拔出，創(chuàng)口立即以準備好的敷料覆蓋包扎，24小時內應嚴防敷料移位和脫落，拔管前后應常規(guī)聽診肺部呼吸音。,腰椎穿刺,腰椎穿刺術常用于檢查腦積液的性質，對診斷腦炎、腦血管病變、腦瘤等有重要意義；亦可測定顱內壓力，了解蛛

12、網膜是否阻塞;實行脊髓腔或腦室造影。有時用于鞘內注射藥物治療等 。,腰椎穿刺,1.適應癥、禁忌癥2.準備工作3.操作方法4.注意事項,適應癥（一）,1.中樞神經系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷：包括化膿性、結核性、病毒性和霉菌性腦膜炎，乙型腦炎;2．腦血管意外的診斷與鑒別診斷：包括腦溢血、腦梗塞、蛛網膜下腔出血;3．顱內壓過低患者椎管內注射生理鹽水;,適應癥（二）,4．腫瘤性疾病診斷與治療：用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺

13、鞘內注射化療藥物治療腦膜白血病;5．腰麻;6. 做腦或脊髓造影;7. 早期顱內高壓的診斷；8. 蛛網膜下腔出血放出少量腦脊液以緩解癥狀;,禁忌癥,1.顱內占位病變，尤其是后顱窩占位病變。2.腦疝或疑腦疝者。3.腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。4.休克，衰竭或瀕危病人。5.高位頸椎外傷者。6.已診斷明確者。,準備工作,器具準備： 腰椎穿刺包、手套、閉式測壓表或玻璃測壓管、治療盤(碘伏、棉簽、膠布、2%利多卡

14、因)，需作培養(yǎng)者準備培養(yǎng)基。填寫特殊檢查同意書，必要時查出凝血時間，血常規(guī)，心電圖等。心理準備：減輕病人壓力。,,,,,,操作方法,囑病人側臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝使其緊貼腹部，使軀干程弓形；或由助手在術者對面用一手挽住病人頭部，另一手挽住兩下肢腘窩處并用力抱緊，是脊椎盡量后突以增寬脊椎間隙，便于進針。穿刺點一般以髂后上棘連線與后正中線的交會處最適宜，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。,,,,操作方法（

15、二）,常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪洞巾，用1﹪-2%普魯卡因（先作皮試）或2%的利多可因自皮膚至椎間韌帶作局部麻醉，抽吸后注藥以防注入血管內。術者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以與脊柱垂直的方向緩慢刺入。成人進針深度約為4-6㎝，兒童則為2-4㎝。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失。,操作方法（三）,此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出），即可見腦脊液流出。若無腦脊液流出，輕輕捻動穿刺針柄或稍改變方向及深度即可

16、。在放液前先接上測壓器測量壓力，正常側臥位腦脊液的壓力為0.69-1.76kpa,(70-180mmH2O)或40-50滴/分鐘。,操作方法（四）,移去測壓器，收集腦脊液2-5ml送檢，如需作培養(yǎng)時，應采用無菌操作留取標本。檢查完畢，將針芯插入，并一起拔出穿刺針，局部按壓1-2min,覆蓋消毒紗布，用膠布固定。術后病人去枕平臥4-6h，以免引起術后頭痛。,注意事項（1）,嚴格掌握禁忌癥，下列情況禁忌穿刺： 顱內明顯高壓；

17、病人處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)； 穿刺局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者 。,注意事項（2）,凡疑有顱內壓升高者必須做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。必要時先行脫水療法，降低顱內壓后再做腰椎穿刺術，以免發(fā)生腦疝 。,注意事項（3）,針頭刺入皮下組織后進針要緩慢，以免用力過猛時刺傷馬尾神經或血管，以致產生下肢疼痛或使腦脊液混入血液影響結果的判斷。如系外傷出血，須待5-7天后重新檢查。鞘內給藥時，

18、應先放出等量腦脊液，然后再注入藥物。,腹膜腔穿刺術,1.適應癥、禁忌癥2.準備工作3.操作方法4.注意事項,適應癥,抽液檢查腹水的性質與病原，以協(xié)助診斷。大量腹水引起呼吸困難、行穿刺放液可減輕癥狀。腹腔內給藥。行人工氣腹作為診斷和治療手段。進行診斷性穿刺，以明確腹腔內有無積膿、積血,禁忌癥,嚴重腸脹氣。妊娠。因既往手術或炎癥腹腔內有廣泛粘連者。躁動、不能合作或肝性腦病先兆。巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊。,準備工作

19、,器械準備：腹腔穿刺包、手套、治療盤（碘伏、棉簽、膠布、局部麻醉藥，2%利多卡因等）送檢器具，痰盂等。 監(jiān)測生命體征，腹圍，腹帶。穿刺前須排空尿液以免穿刺時損傷膀胱。填寫特殊檢查同意書，腹部超聲檢查，必要時查出凝血時間，血常規(guī)，心電圖等。,操作方法（一）,1. 穿刺前須排空尿液以免穿刺時損傷膀胱。2. 病人可采取坐位（坐在靠背椅上），半臥位，平臥位或側臥位，盡量使其舒適。,操作方法（二）,3. 選擇適宜的穿刺點（1）左下腹部臍與

20、髂前上棘連線的中1/3與外1/3的相交點，此處可避開腹壁動脈。（2）側位穿刺點在臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處，常用于診斷性穿刺。（3）坐位可取臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0cm,稍偏左或偏右1-1.5cm處，避開腹白線，此穿刺點無重要器官且易愈合。（4）積液量少或有包裹分隔時，須經B超檢查定位。,操作方法（三）,4. 穿刺部位常規(guī)消毒，戴無菌手套及鋪消毒洞巾，以2%利多卡因或1%-2%普魯卡因（先做皮試），自皮膚至腹膜壁層作局

21、部麻醉。,操作方法（四）,5. 術者先將連接在穿刺針上的膠皮管折起或夾住，用左手固定穿刺部皮膚，右手持針，經麻醉處垂直刺入腹壁，待感到針鋒抵抗感突然消失時，表示針頭已穿過腹膜壁層，此時，接注射器，松開血管鉗，即可抽取腹水，并將抽出液放入消毒試管中以備送檢。作診斷性穿刺時，可直接用20ml或50ml注射器及適當的針頭進行。如需大量放液，一般可用9號針頭，并在針座接一橡皮管，再用輸液夾調整速度。將腹水引入容器中以備計量及做實驗檢查。在

22、整個過程中，助手應用止血鉗固定穿刺針，防止針頭過深或脫出。,操作方法（五）,6. 放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用手壓迫片刻，再用膠布固定，大量放液后 則需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內臟血管擴張引起休克。,注意事項（一）,1. 放液前后均測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征等，以便觀察病情變化。2. 術中密切觀察病人呼吸、脈搏及面色等。術后囑其平臥，并使穿刺孔位于上方，以免腹水繼續(xù)漏出。,注意事項（二）,穿刺點選擇視病情而定。少量

23、腹水行診斷性穿刺，應讓病人側臥于擬穿刺側，約5分鐘。急腹癥時，穿刺點宜選擇在 壓痛點及肌緊張最明顯的部位。放液不可過多、過快，特別時肝硬化病人，一般每次不超過3000mI,一次放液量過多，可導致水鹽代謝失調、大量蛋白丟失并誘發(fā)肝性腦病。,注意事項（三）,有肝性腦病先兆、結核性腹膜炎腹腔內廣泛粘連、包蟲病或巨大卵巢囊腫者禁忌穿刺。 放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或變換體位。,骨髓穿刺,骨髓穿刺術是采取骨髓液的一種常用診斷技

24、術。骨髓液檢查的內容包括細胞學、寄生蟲和細菌學檢查等，以協(xié)助診斷、觀察療效及判斷預后,骨髓穿刺,1.適應癥、禁忌癥2.準備工作3.操作方法4.注意事項,適應癥,1.各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。2.不明原因的紅細胞、白細胞、血小板數量增多或減少及形態(tài)學異常。3.不明原因的發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可做骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等。4.骨髓移植。,禁忌癥及準備工作,禁忌癥：血友病準備工作：器具準備：骨髓穿刺包，手套，治療

25、盤（碘伏、棉簽、膠布、局部麻醉藥2%利多卡因等），需做細菌培養(yǎng)者準備細菌培養(yǎng)基。術前應作出、凝血時間檢查,操作方法（一）,1. 選擇穿刺部位 （1）髂前上棘穿刺點，位于髂前上棘后1~2 cm，此部位骨面較平，易于固定，操作方便，病人取仰臥位；（2）髂后上棘穿刺點，位于骶椎兩側，臀部上方突出的部位病人取側臥位；（3）胸骨穿刺點，在胸骨柄或胸骨體相當于第1、2肋間隙的位置，胸骨較?。s為1.0 cm）胸骨后為心房和大血管，嚴防穿通胸

26、骨發(fā)生意外。但由于胸骨骨髓液 含量豐富，當其他部位穿刺失敗時，仍需作骨髓穿刺。（4）腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處，及少應用，病人取坐位。,操作方法（二）,2. 胸骨或髂前上棘穿刺時取仰臥位；行髂后上棘穿刺時應取側臥位；棘突穿刺時，可取坐位或側臥位。3. 常規(guī)消毒局部皮膚，術者帶無菌手套，鋪無菌洞巾，用1%~2%普羅卡因（先做皮試）或2%利多卡因作皮試、皮下及骨膜麻醉。,操作方法（三）,4. 將骨髓穿刺針的固定器固定在適當的長度

27、上（髂骨穿刺約1.5 cm，胸骨穿刺約1.0 cm）用左手的拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺入（若為胸骨穿刺則應與骨面成30度~40度），當針尖接觸骨質后，則將穿刺針左右旋轉，向前推進緩緩鉆刺骨質，當感到阻力消失、且穿刺針已固定在骨質內時，表示已進入骨髓腔。若穿刺針不固定，則應再鉆入少許達到能夠固定為止。,操作方法（四）,拔出針芯，接上干燥的10或20 mL注射器，用適當的力量抽吸，若針頭確在骨髓腔內，當抽吸時病人感到有一

28、種輕微銳痛，隨即便有少量紅色骨髓液進入注射器中。骨髓液吸取量以0.1~0.2 mL 為宜，即注射器內見到骨髓液即停止抽吸，將骨髓液推于玻片上，迅速涂片，一般為5-6張以備作形態(tài)學檢查。若用力過猛或抽吸過多，則會導致骨髓稀釋。若作骨髓液細菌培養(yǎng)，需在骨髓液計數或涂片標本后，再抽取1~2 mL 。,操作方法（五）,6. 如未能吸出骨髓液，則可能是針腔堵塞或干抽，此時應重新插上針芯。稍加旋轉或再鉆入少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再

29、行抽吸即可取得骨髓液。7. 抽吸完畢，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，將紗布蓋于針孔上，并按壓1~2 m分鐘 ，再用紗布加壓固定。,注意事項（一）,1.術前應作出、凝血時間檢查，有出血傾向者于操作時應特別注意，對血友病人禁止 做骨髓穿刺。2.注意注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。3.穿刺針頭進入骨質后避免擺動過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛， 以防穿透內側骨板。,注意事項（二）,4.抽吸液量如為做細