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文檔簡(jiǎn)介
1、主管護(hù)師護(hù)理查房與考核方法,xx x醫(yī) 院護(hù)理部,1,查房目的,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、認(rèn)識(shí)問(wèn)題、解決問(wèn)題; 理論知識(shí)與實(shí)際結(jié)合; --提高護(hù)理質(zhì)量。疑難病歷討論、回顧性總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn), 再認(rèn)識(shí)問(wèn)題—學(xué)習(xí)過(guò)程; 通過(guò)對(duì)新業(yè)務(wù)、新知識(shí)學(xué)習(xí); --提高各級(jí)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平。,2,,護(hù)理查房程序與方法,考核方法,護(hù)理查房的注意事項(xiàng),體會(huì),查房中存在的問(wèn)題,介紹內(nèi)容,3,,一、查房的程序與方法,4,查房程序,查房前準(zhǔn)備 護(hù)士長(zhǎng)簡(jiǎn)
2、要介紹 進(jìn)病房 責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史 主管護(hù)師體檢 回示教室 分析、討論 提問(wèn) 歸納總結(jié) 考核人員講評(píng)、指導(dǎo),,,,,,,,,,5,查 房 方 法,6,1、查房前準(zhǔn)備,病人的準(zhǔn)備:事先與病人溝通, 取得病人及家屬的同意與配合。主管護(hù)師準(zhǔn)備:選擇病人,了解病情, 查閱相關(guān)資料及國(guó)內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展護(hù)士準(zhǔn)備:參加查房前熟悉病情
3、, 參與討論及做好被提問(wèn)的準(zhǔn)備;物品的準(zhǔn)備:治療車、護(hù)理體檢所需用物、 病歷等。,7,2、查房形式,(1)進(jìn)入病房順序: 主任護(hù)師→副主任護(hù)師→主管護(hù)師 →護(hù)師→護(hù)士→進(jìn)修實(shí)習(xí)護(hù)士,8,,床 頭,主管護(hù)師,責(zé)任護(hù)士主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士,(2)查房站位,進(jìn)修實(shí)習(xí)護(hù)士,,護(hù)士長(zhǎng),考核者,9,3、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史,病人的一般資料:年齡、性別、學(xué)歷、
4、職業(yè)、 婚配、家庭成員、經(jīng)濟(jì)狀況等;病史資料:現(xiàn)病史、既往史;客觀資料:護(hù)理體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性結(jié)果; X線、B超、EKG、CT等檢查結(jié)果;感官資料:與病人交談過(guò)程中觀察感受到的資料;入院時(shí)的護(hù)理問(wèn)題及措施;目前病人的病情及存在的問(wèn)題;提出感到有困惑需要上級(jí)護(hù)師幫助解決的問(wèn)題。,10,4、體格檢查,生命體癥監(jiān)測(cè);通過(guò)望、觸、叩、聽(tīng)體檢:頭、頸、胸、腰、脊柱、四肢、生殖器
5、、肛門、神經(jīng)系統(tǒng)及其他特殊檢查;重點(diǎn)突出??疲⒅v解。,11,5、分析與討論,主管護(hù)師根據(jù)收集到的資料(包括責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病史、體檢及病歷資料等)從病人的生理、心理、社會(huì)等方面進(jìn)行概括分析;討論責(zé)任護(hù)士提出目前病人存在、潛在的護(hù)理問(wèn)題是否全面,護(hù)理措施是否正確、有效;下一步的護(hù)理重點(diǎn)及可行方案。,12,6、提問(wèn)與總結(jié),主管護(hù)師結(jié)合病人病情提問(wèn)下級(jí)護(hù)士。主管護(hù)師綜合病人病情、結(jié)合討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié);護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)查房情況總結(jié)前一階段護(hù)理
6、工作成績(jī)及存在不足,下一步需改進(jìn)的意見(jiàn)。,13,7、指導(dǎo),解答責(zé)任護(hù)士提出需要幫助解決的問(wèn)題;指出責(zé)任護(hù)師匯報(bào)病史中存在的不足;評(píng)價(jià)前間段護(hù)理程序運(yùn)用及護(hù)理病歷 書寫存在的問(wèn)題;結(jié)合本病例介紹有關(guān)國(guó)內(nèi)、外治療和護(hù)理新進(jìn)展。參加考核人員參與討論、指導(dǎo)。,14,查房方法歸納為,一聽(tīng): 聽(tīng)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史二查: 查體(體檢)、查看病歷三分析: 對(duì)病人生理、心理、社會(huì)等方面 進(jìn)行綜合分析四討
7、論: 護(hù)理問(wèn)題是否全面 護(hù)理措施有無(wú)針對(duì)性 措施實(shí)施后是否有效 下一步護(hù)理重點(diǎn)五提問(wèn): 提問(wèn)下級(jí)護(hù)士與病情有關(guān)的問(wèn)題六總結(jié):本次查房討論的結(jié)果及前一間段護(hù)理工作七指導(dǎo):下級(jí)護(hù)士、介紹相關(guān)護(hù)理新進(jìn)展,15,,16,護(hù)理查房的注意事項(xiàng),1、護(hù)理查房應(yīng)有目的地選擇查房的內(nèi)容:應(yīng)從拓寬護(hù)理人員的知識(shí)面和知識(shí)實(shí)用性為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行選擇,根據(jù)護(hù)士業(yè)務(wù)知識(shí)及理論知識(shí)的弱項(xiàng)而有目的地組
8、織護(hù)理查房。,17,,主訴:右手被蛇咬傷疼痛出血6小時(shí) 現(xiàn)病史:患者6小時(shí)前拔筍時(shí)右手背被蛇(五步蛇) 咬傷,逐漸出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮膚發(fā)紫、創(chuàng)口滲血、頭暈、惡心、嘔吐二次,吐出少許暗紅色血絲,無(wú)暈厥、抽搐、胸悶、氣急、呼吸不暢、肢體活動(dòng)不利、二便失禁,隨來(lái)院就診。即予TAT、抗五步蛇血清,地塞米松針等治療,并收住入院.,18,19,,,20,血循毒類,21,神經(jīng)毒類,銀環(huán)蛇,金環(huán)蛇,22,眼鏡王蛇,眼鏡蛇,腹蛇,混合毒類,
9、23,血循毒類,對(duì)血細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及組織有破壞作用 局部常見(jiàn)紅腫,傷口灼痛難忍,周圍可見(jiàn)血性水泡,較重者患肢上端可見(jiàn)瘀斑,如治療不及時(shí)可致局部壞死或潰爛。 全身有頭痛、頭暈、眼花、惡心、嘔吐、視物模糊、嗜睡,嚴(yán)重者可出現(xiàn)五官出血、吐血、血尿、便血、休克甚至昏迷。死亡原因主要是急性腎功能衰竭和急性循環(huán)衰竭。,24,神經(jīng)毒類,對(duì)中樞神經(jīng)和神經(jīng)肌肉節(jié)點(diǎn)有選擇性毒性作用 局部極少有出血,傷口
10、不痛或麻木感, 不紅不腫。 全身一般在傷后1~4h才出現(xiàn),如有頭暈、眼花、頭痛、胸悶氣促、惡心、腹痛、咽喉不適、全身肌肉疼痛、四肢乏力、舌活動(dòng)不靈、張口困難。如延誤處理,病勢(shì)迅速惡化,出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、吞咽困難、視物模糊、全身癱瘓,呼吸困難,患者將死于呼吸及循環(huán)衰竭。,25,護(hù)理查房的注意事項(xiàng),2、充分體現(xiàn)以病人為中心的思想:注重在護(hù)理查房過(guò)程中深化護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵,以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?,注重解決病人的護(hù)理問(wèn)題,包括潛在的護(hù)理問(wèn)題。任何
11、形式的護(hù)理查房,都要有利于病人的舒適和康復(fù),不得為了完成查房任務(wù)或其他目的而增加病人的痛苦。,26,護(hù)理查房的注意事項(xiàng),3、注重護(hù)理查房的靈活和實(shí)效性:護(hù)理查房以病人需求作為護(hù)理目標(biāo),以傾聽(tīng)病人的心聲、關(guān)注病人的健康、解決病人所需為主線,采取靈活多樣的方法。4、護(hù)士要掌握一定的溝通技巧,與病人進(jìn)行有效的交流,以利于全面收集資料,有效實(shí)施護(hù)理措施,增進(jìn)護(hù)患關(guān)系,促進(jìn)病人康復(fù)。,27,護(hù)理查房的注意事項(xiàng),5、主查人注重自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高:
12、注重發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題,指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士更好地護(hù)理病人,達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)水平的目的。,28,護(hù)理查房的注意事項(xiàng),6、建立強(qiáng)有力的監(jiān)控系統(tǒng):護(hù)理部的參與和指導(dǎo)是組織好護(hù)理查房的關(guān)鍵,護(hù)理部要加強(qiáng)對(duì)各科護(hù)理查房的監(jiān)督,每年年底前應(yīng)對(duì)全年的護(hù)理查房進(jìn)行分析、評(píng)價(jià),總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與不足,在此基礎(chǔ)上制定下一年的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和查房計(jì)劃。,29,三、考 核 方 法,30,1、制定考核表,31,市中醫(yī)院護(hù)理三級(jí)查房考核表科室:
13、 主管護(hù)師: 責(zé)任護(hù)士: 得分:,考核日期: 考核者:,32,項(xiàng)目 考評(píng)內(nèi)容 好 較好 一般 差 形式 參加人員 3 2 1 0 3 進(jìn)出順序 站位 準(zhǔn)備 護(hù)理病歷 2 1 0.5 0 2 輔助檢查
14、資料 體檢用物,,,33,責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史 25,1.病人一般資料 3 2 1 0,2.病史資料 3 2 1 0,3.客觀資料 3 2 1 0,4.感官資料 3 2 1
15、0,5.入院時(shí)主要護(hù)理問(wèn)題及措施 3 2 1 0,6.目前病情及存在問(wèn)題 3 2 1 0,7.提出需上級(jí)護(hù)師幫助解決的問(wèn)題 3 2 1 0,8.正確回答主管護(hù)師的提問(wèn) 3 2 1 0,,,34,體檢10 熟練手法正確 10 8 6 4 歸納、分析病人的生理 8 6 5 4
16、病情 心理、社會(huì)的健康問(wèn)題 分析 提出護(hù)理問(wèn)題的正確性 5 4 3 2 查房 護(hù)理措施的有效性 6 5 4 3 質(zhì)量 下一步的護(hù)理重點(diǎn) 6 5 4 3 30 介紹與本病例相關(guān)的 5 4 3 2 護(hù)理新進(jìn)展,,,,35,方式:?jiǎn)l(fā)、示范、 對(duì) 提問(wèn)、傳授 5 4 3 2 下級(jí) 回答下級(jí)護(hù)士提出 5 4 3 2
17、 護(hù)士 問(wèn)題的正確性 的 能否糾正下級(jí)護(hù)士在查 5 4 3 2 指導(dǎo) 房及護(hù)理中存在的不足 作用 查房時(shí)分析判斷能力 5 4 3 2 20 有無(wú)針對(duì)性邏輯性條理性,,,36,評(píng)估及時(shí)、全面、具體 5 4 3 2 病 及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,措施有針對(duì)性 5 4 3 2 歷 措施落
18、實(shí) 5 4 3 2 書 效果評(píng)價(jià)到位,有無(wú)連續(xù)性 5 4 3 2 寫 通順、流暢、邏輯性強(qiáng),無(wú)涂改 5 4 3 2 30 對(duì)下級(jí)護(hù)士護(hù)理記錄檢查、修改 5 4 3 2,,,,病種 5,疾病的危重程度,
19、5 3 2 1,37,2、成立考核小組:護(hù)理部主任、副主任、總帶教老師、護(hù)理研究室專職人員及內(nèi)外科副主任護(hù)師。3、年初安排好每個(gè)主管護(hù)師查房考核時(shí)間表,發(fā)到各科以便主管護(hù)師提前做好準(zhǔn)備。,考核方法,38,考核方法,4、查房前1—2天,由主管護(hù)師選好病人,事先將護(hù)理病歷復(fù)印件交護(hù)理部,考核人員查房前對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估、掌握病情,查看相關(guān)資料,為考核作準(zhǔn)備。5、在查房過(guò)程中引導(dǎo)主管護(hù)師運(yùn)用護(hù)理程序分析、解決病人存在的護(hù)理問(wèn)題;
20、有效地提高下級(jí)護(hù)士運(yùn)用程序進(jìn)行工作的能力。6、按“主管護(hù)師查房考核表”對(duì)整個(gè)查房過(guò)程予以考核并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)講評(píng)與指導(dǎo)。,39,四、護(hù)理查房中的問(wèn)題,40,,,41,(一)資料收集存在的問(wèn)題,42,資料收集不全面,原因分析:1.護(hù)士專業(yè)理論和技能掌握不夠或人際溝通能力欠缺,難以達(dá)到有效的評(píng)估;2.只注重本次住院或與本科相關(guān)疾病,而沒(méi)有從病人生理、心理、社會(huì)、精神文化全方面收集資料。,43,(二)分析與判斷存在的問(wèn)題,44,(三)護(hù)理措施
21、存在的問(wèn)題,45,沒(méi)有圍繞病人存在的護(hù)理問(wèn)題或不能主動(dòng)地為病人解決問(wèn)題,很多時(shí)候被動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑機(jī)械地搬抄醫(yī)囑,使護(hù)理措施針對(duì)性不夠或重點(diǎn)不突出。,46,(四)病歷書寫方面存在問(wèn)題,47,病情資料不全面、不具體、不準(zhǔn)確;護(hù)理措施不到位、不具體或沒(méi)有針對(duì)性;效果評(píng)價(jià)不及時(shí)、不夠具體量化;已評(píng)估到的資料、已實(shí)施的護(hù)理措施、已經(jīng)出現(xiàn)的護(hù)理效果未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)出來(lái)。,48,書寫中主要存在問(wèn)題,已評(píng)估到的資料、已實(shí)施的護(hù)理措施、已經(jīng)出現(xiàn)的護(hù)
22、理效果未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)出來(lái)——肺部護(hù)理如叩背、吸痰等護(hù)理措施實(shí)施前、后,沒(méi)有肺部聽(tīng)診等評(píng)估及效果評(píng)價(jià)。 記錄條理零亂,語(yǔ)言邏輯性差,表述不到位。(未按收集資料—整理資料—發(fā)現(xiàn)問(wèn)題—分析原因—解決辦法—結(jié)果評(píng)價(jià)的程序,想到哪里寫到哪里。),49,書寫存在問(wèn)題的原因,沒(méi)有以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行科學(xué)的臨床護(hù)理思維,真正做到發(fā)現(xiàn)、分析、解決問(wèn)題,并在護(hù)理記錄上體現(xiàn)出來(lái);法律意識(shí)不強(qiáng)使已評(píng)估到的資料、已實(shí)施的護(hù)理措施、已有的護(hù)理效果沒(méi)有記錄
23、或記錄不及時(shí);特殊情況與醫(yī)生溝通不夠而致記錄不協(xié)調(diào);上級(jí)護(hù)師檢查、指導(dǎo)不夠,不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄存在的問(wèn)題;文字、文學(xué)功底不夠,不能準(zhǔn)確表述。,50,五、 體 會(huì),51,體 會(huì),1、通過(guò)護(hù)理查房促進(jìn)了服務(wù)觀念的轉(zhuǎn)變:護(hù)理查房強(qiáng)調(diào)以病人為中心、解決病人護(hù)理問(wèn)題為目的,滿足病人身心方面的要求,從根本上適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。,52,體 會(huì),2、增強(qiáng)了主管護(hù)師運(yùn)用護(hù)理程序的能力:護(hù)理查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽⒁獍l(fā)現(xiàn)護(hù)理程序運(yùn)用方面存在
24、的問(wèn)題。如評(píng)估資料是否全面,或資料是否充分利用;提出的護(hù)理問(wèn)題是否準(zhǔn)確;護(hù)理措施是否具有針對(duì)性;評(píng)估是否及時(shí)有效等。通過(guò)對(duì)護(hù)理查房的考核、分析與指導(dǎo),有效地增強(qiáng)了護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序的能力,提高了護(hù)理查房質(zhì)量。,53,體 會(huì),3、提高了各級(jí)護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì):護(hù)理查房對(duì)主管護(hù)師的理論水平、口頭表達(dá)能力有較高要求。 通過(guò)提問(wèn)使參與人員感到護(hù)士需要廣博的知識(shí),需要不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。護(hù)理查房講解、討論和實(shí)踐緊密結(jié)合起來(lái),為護(hù)士提供了綜合性的學(xué)
25、習(xí)訓(xùn)練場(chǎng)所,鍛煉了臨床思維能力,激發(fā)了學(xué)習(xí)熱情,促進(jìn)了業(yè)務(wù)水平的提高和護(hù)士自身的提高。,54,體 會(huì),4、完善了護(hù)理查房的監(jiān)督評(píng)價(jià)體系:通過(guò)對(duì)主管護(hù)師查房考核,從重資料轉(zhuǎn)向、重現(xiàn)場(chǎng)、重病人及家屬參與評(píng)價(jià)和護(hù)患溝通。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)與主查科的護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)直接信息反饋,起到了對(duì)護(hù)理工作的直接指導(dǎo)作用,促進(jìn)了護(hù)理查房制度的逐步完善。,55,體 會(huì),5、有利于護(hù)理質(zhì)量提高及護(hù)理人才的培養(yǎng):通過(guò)查房,使重癥疑難病人的護(hù)理及時(shí)得到上級(jí)護(hù)師的監(jiān)督指導(dǎo)
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