心血管內(nèi)科趙韌

1、2024/3/11,急性心肌梗死治療 ----“步步驚心”,趙韌 程自平 陳剛 林先和安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 安徽 合肥 230022,病史資料,患者，女，48歲，既往體健，胸痛12小時因“突發(fā)胸痛4小時”入當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，結(jié)合心電圖、肌鈣蛋白等結(jié)果診斷為急性前壁ST段抬高型心肌梗死。急診行冠脈造影提示：前降支完全閉塞，擬行支架植入術(shù)，但未能成功，并

2、且出現(xiàn)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥?；颊卟∏槲＜?，急轉(zhuǎn)安徽省某三甲醫(yī)院，期間患者出現(xiàn)心源性休克表現(xiàn)，當(dāng)?shù)乜紤]手術(shù)風(fēng)險極大，拒絕接收。（在院外已經(jīng)服用阿司匹林300mg, 氯吡格雷300mg）夜間11時左右轉(zhuǎn)至我院。,2024/3/11,病史資料,入院查體：血壓 86/50mmHg （多巴胺維持中）平臥位，神清，精神差，痛苦貌，全身濕冷，呼吸稍促，HR70次/分 律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肺少許濕羅音，雙下肢不腫入院輔助檢查：心電圖：

3、 V1-V5 ST段弓背向上抬高伴Q波形成,,病史資料,2024/3/11,入院診斷：急性廣泛前壁心梗 心源性休克,入院輔助檢查：血清心肌損傷標(biāo)志物,病情評估,患者心源性休克，生命體征不穩(wěn)定，嚴(yán)重的左主干狹窄和閉塞的前降支是元兇，罪犯血管必須開通以我們的經(jīng)驗(yàn)此類患者再次急診手術(shù)是唯一出路，在此時藥物保守治療毫無希望患者命懸一線，急診手術(shù)的實(shí)施將給醫(yī)生以及家屬帶來極大的壓力，手術(shù)過程中患者隨時有死亡的

4、可能。,2024/3/11,急診手術(shù)處理,建立綠色通道，多巴胺維持下患者急診送入導(dǎo)管室主動脈球囊反搏技術(shù)（IABP泵）支持循環(huán)急診冠狀動脈造影+支架植入術(shù),主動脈球囊反搏術(shù)（IABP）,,右冠狀動脈造影,,左側(cè)冠脈造影,,復(fù)雜前三叉病變處行雙支架術(shù),術(shù)前，術(shù)后對比 (入室時間-離室時間 0:05am-1:45am),患者胸痛明顯緩解，尿量增多在IABP泵的支持下血壓回升到110/72mmHg,急診PCI手術(shù)治療效果,術(shù)后病情評估

5、,循環(huán)穩(wěn)定警惕再灌注心律失常，防治低鉀血癥防治急性支架內(nèi)血栓形成患者有消化道癥狀，結(jié)合消化科醫(yī)生建議，加強(qiáng)觀察監(jiān)測和預(yù)防消化道出血的發(fā)生,抗血小板治療，抗凝治療冠心病藥物治療降低主動脈內(nèi)球囊反搏比例（1：1-1：3），2天后漸漸撤去IABP泵復(fù)查心肌酶譜，血常規(guī)，腎功能，電解質(zhì)及大便常規(guī)；健康指導(dǎo)，做出院準(zhǔn)備。,術(shù)后治療,該病歷帶來的思考,?？频膶用婢C合學(xué)科的層面 醫(yī)學(xué)人文的層面,2024/3/11,急性ST段抬高性心肌

6、梗死（STEMI） 急救流程,急性左主干閉塞在急性心肌梗死中屬于最危重一類。急性左主干閉塞合并心源性休克死亡率高達(dá)80%。針對此類患者，必須在有效循環(huán)支持(IABP)情況下以最快速度開通病變血管,JACC Interv. 2013 Apr;6(4):317-24,PLoS One. 2014; 9(9): e108356,STEMI治療指南-AHA/ACC ESC,指南精神都是圍繞著幾個關(guān)鍵點(diǎn)：醫(yī)療系統(tǒng)的救治反應(yīng)；再灌注的治療

7、，包括溶栓與血運(yùn)重建；藥物治療，尤其是抗血小板藥物推薦升級；患者出院后的管理與隨訪康復(fù),綜合學(xué)科思考,1 準(zhǔn)確的診斷及分診轉(zhuǎn)科制度2 早期警惕并防治相關(guān)并發(fā)癥 上消化道出血 I型呼衰的發(fā)生 水電酸堿平衡 腎功能的監(jiān)測3 手術(shù)失敗心外科的支持,人文思考,患者的成功救治離不開醫(yī)院的急診綠色通道，必備的急診搶救設(shè)備，以及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的密切協(xié)作,面對的不僅僅是一個體，更是一個家庭，一份社會責(zé)任,,