2013accahaguidelineonthetreatmentofblood

1、2013 ACC/AHA Guideline -on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults-on the Assessment of Cardiovascular Risk,Jounal club 俞飛成,內(nèi)容,降脂指南更新背景降脂指南更新內(nèi)容心血管風(fēng)險(xiǎn)評估指南他汀安全性建議和管理爭

2、議和思考,更新背景,圍繞降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的膽固醇治療致力于更大程度降低ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)基于 “最高質(zhì)量”循證證據(jù)僅限于評估ASCVD臨床預(yù)后的RCTs、系統(tǒng)性回顧或薈萃分析觀察性研究、隨訪時(shí)間<18個月或12個月的非臨床預(yù)后終點(diǎn)研究被排除在外,血脂指南更新內(nèi)容,不再將LDL-C目標(biāo)值納入ASCVD一級和二級預(yù)防降低ASCVD事件是來自于最大耐受劑量他汀強(qiáng)化治療，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值不清

3、楚更低的治療目標(biāo)值與另一較高目標(biāo)值相比，能獲得的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低的幅度大小為了實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)，非他汀藥物的過度治療他汀治療的強(qiáng)度取代LDL-C目標(biāo)值明確四類人群的一級和二級預(yù)防在可耐受范圍內(nèi)接受最高強(qiáng)度治療所能達(dá)到的水平就是患者治療的最適目標(biāo)值明確誰應(yīng)該接受哪類藥物的何種強(qiáng)度的治療,四類獲益人群,確診臨床動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）急性冠脈綜合征心肌梗死病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術(shù)動脈粥

4、樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾?。ㄐ略觯┰l(fā)性LDL-C≥190mg/dl（4.9mmol/L）臨床無ASCVD的糖尿病，40~75歲、LDL-C 70~189mg/dl（1.8~4.9mmol/L）臨床無ASCVD或糖尿病，但LDL-C 70~189mg/dL，但其10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%者,應(yīng)用推薦,ASCVD二級預(yù)防臨床已診斷ASCVD的患者，若年齡≤75歲，且無用藥禁忌，無論性別，均應(yīng)

5、啟動并長期服用大劑量他汀類治療（I,A）不能耐受強(qiáng)效他汀類藥物治療或出現(xiàn)他汀類藥物相關(guān)性不良反應(yīng)，可嘗試中等強(qiáng)度他汀類治療（ I,A ）對于75歲以上的老年患者，啟動強(qiáng)效或中效他汀類治療時(shí)需權(quán)衡心血管獲益與藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、藥物之間相互作用、患者依從性（Ⅱa,B）,不同劑量他汀類藥物強(qiáng)度,應(yīng)用推薦,年齡≥21歲、LDL-C≥4.9mmol/L患者的一級預(yù)防LDL-C≥4.9mmol/L或甘油三酯（TG）≥5.6 mmol/L的患者

6、需除外繼發(fā)性高脂血癥（I,B）年齡≥21歲、LDL-C≥4.9mmol/L的患者不需評估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)（I,B）無禁忌需啟動強(qiáng)效他汀類治療不能耐受，則可使用所能耐受的最大強(qiáng)度他汀類治療，使LDL-C水平至少下降50%（IIa,B）最大強(qiáng)度的情況下血脂仍無法達(dá)標(biāo)，在充分考慮降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)獲益、不良反應(yīng)、藥物之間相互作用及患者依從性后加用非他汀類類降脂藥物強(qiáng)化降脂治療（IIb,C）,應(yīng)用推薦,1.8mmol/L≤LDL-C

7、≤4.9mmol/L糖尿病患者的一級預(yù)防年齡在40~75歲之間的上述患者需啟動或長期服用中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療（I,A）評估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%時(shí)則要增加他汀類藥物治療強(qiáng)度（Ⅱa,B）而對于年齡＜40歲或＞75歲的糖尿病患者，在決定服藥初始劑量、維持劑量或治療強(qiáng)度時(shí)應(yīng)綜合考慮潛在ASCVD獲益、藥物不良反應(yīng)、藥物之間相互作用及患者依從性（Ⅱa,C）,應(yīng)用推薦,1.8 mmol/L≤LDL-C≤4.9 mmol/L非糖尿

8、病患者的一級預(yù)防需評估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，以指導(dǎo)他汀類藥物治療強(qiáng)度（I,B）年齡在40~75歲之間，若10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%，需用中到高強(qiáng)度的他汀類藥物治療（I,A）10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)＜7.5%，中等強(qiáng)度他汀類即可（IIa,B）醫(yī)生與患者之間應(yīng)充分溝通，尤其是不在上述4組患者之內(nèi)的LDL-C＜4.9 mmol/L者或經(jīng)定量風(fēng)險(xiǎn)評估后風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)（IIb,C）醫(yī)生應(yīng)向患者詳細(xì)解釋他汀類藥物降低潛在ASCVD風(fēng)險(xiǎn)方面的獲

9、益、藥物不良反應(yīng)、藥物之間相互作用，了解患者的治療意向（IIa,C）,應(yīng)用推薦,心力衰竭與血液透析患者對NYHA分級Ⅱ~Ⅳ級的缺血性收縮性心力衰竭患者及長期血液透析患者，專家組未給出啟動或中止他汀類藥物治療的建議,心血管風(fēng)險(xiǎn)評估指南,來源于社區(qū)而非高危人群，排除了已有心血管疾病癥狀和體征主要針對無ASCVD臨床癥狀或體征、需進(jìn)行ASCVD一級預(yù)防的成人人群不適用于有ASCVD臨床表現(xiàn)而需要二級預(yù)防的人群，也不適用于高度選擇性的亞組

10、人群能預(yù)測在今后10年內(nèi)發(fā)生首次ASCVD硬終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn),新型心血管風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng),傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)采用查表方法，將血壓等幾項(xiàng)參數(shù)分值簡單相加即得到風(fēng)險(xiǎn)積分建立評估成人長期（≥15年或終生）發(fā)生首次心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的模型同時(shí)評估冠心病和卒中風(fēng)險(xiǎn)而采用新公式須填寫電子表格，然后通過專用軟件計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)積分參數(shù)：年齡（歲）、性別、種族、總膽固醇水平（mg/dl）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平（mg/dl）、收縮壓（mmHg）、是

11、否接受降壓治療、有無糖尿病和目前是否吸煙,心血管風(fēng)險(xiǎn)評估指南,9項(xiàng)較新的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物如在定量評估風(fēng)險(xiǎn)后不能確立基于風(fēng)險(xiǎn)評估的治療策略，或可考慮通過評估家族、hs-CRP、CAC積分或ABI來幫助制定治療決策ApoB、慢性腎臟病、白蛋白尿或心肺功能在首次ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)評估中有無價(jià)值，目前不能確定不推薦在臨床實(shí)踐中常規(guī)測量CIMT,推薦流程,安全性建議,不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增高因素存在嚴(yán)重并發(fā)癥或并存多種疾?。ㄌ貏e肝或腎功能受損）既往不

12、能耐受他汀類藥物或有肌肉損害史無法解釋的谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高＞正常上限的3倍同時(shí)使用影響他汀類藥物代謝的其他藥物對于年齡＞75歲的患者，應(yīng)將強(qiáng)效他汀類藥物治療降低為中效他汀類藥物治療方案對于亞裔患者或既往有出血性腦卒中病史者，選擇強(qiáng)效他汀類藥物治療時(shí)亦應(yīng)更加謹(jǐn)慎,安全性建議,不建議常規(guī)監(jiān)測肌酸激酶（CK）水平既往有他汀類藥物不耐受或肌病史或家族史、典型的肌病臨床表現(xiàn)或服用增加肌肉疾病風(fēng)險(xiǎn)的藥物，則患者服用他汀類藥物后出現(xiàn)

13、肌肉溶解的風(fēng)險(xiǎn)較高，需要監(jiān)測CK基線水平服用他汀類藥物過程中，若患者出肌肉癥狀，如疼痛、無力、僵硬、痙攣、乏力或易疲勞，除監(jiān)測CK水平，同時(shí)評估因果關(guān)系他汀類藥物停用2個月后若肌肉癥狀未完全緩解，CK水平未降至正常范圍，則需考慮是否存在其他引起肌肉癥狀的原因,安全性建議,他汀治療前需檢測肝臟ALT基線水平用藥過程中，若出現(xiàn)提示肝臟毒性增高的臨床表現(xiàn)（如易疲勞或無力、食欲欠佳、腹痛、尿液顏色深或皮膚或鞏膜黃染），則需監(jiān)測肝臟功能變化

14、若連續(xù)兩次監(jiān)測LDL-C水平均＜1.0mmol/L，則需考慮將他汀類藥物減量辛伐他汀起始劑量80 mg/d或?qū)⑵湓隽恐?0 mg/d無臨床益處，甚至有害,管理建議,他汀類藥物療效及安全性監(jiān)測啟動治療或調(diào)整用藥劑量后4~12周需復(fù)查空腹血脂水平，此后每3~12個月復(fù)查1次若有其他臨床指征，需檢測相應(yīng)指標(biāo)優(yōu)化他汀類藥物治療不能耐受中到高強(qiáng)度他汀類藥物治療的患者，將藥物劑量調(diào)整至所能耐受的最大劑量,管理建議,改善藥物療效加強(qiáng)患者

15、依從性、嚴(yán)格改善患者生活方式 當(dāng)患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)較高，且他汀類藥物已用至最大強(qiáng)度仍未取得預(yù)期療效時(shí)，可在權(quán)衡利弊、確認(rèn)獲益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)加用非他汀類藥物類調(diào)脂藥物對于具有他汀類藥物應(yīng)用指證但無法耐受他汀類藥物治療者，可在謹(jǐn)慎評估前提下應(yīng)用非他汀類藥物類調(diào)脂藥物,指南的積極意義,強(qiáng)調(diào)對于病人進(jìn)行整體評估，以病人為中心以減少ASCVD事件為目的，而非僅關(guān)注LDL-C的降低及動脈粥樣硬化的減少引領(lǐng)了治療理念的變革，貼近臨床，簡單易行，對

16、明確獲益人群給予治療方案的推薦,Right Patients, Right Statin， Right Dosage,思考和爭議,證據(jù)來源局限于藥物研究，很少涉及生活方式和行為RCT有嚴(yán)格入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，代表性局限研究中大多排除了＞75歲老人、功能不全、肝功能損害、心功能不全、青年人群、女性的代表性不足指南所引RCT中除極個別日本的研究外,全部來自歐美國家的白人和黑人RCT絕大多數(shù)由企業(yè)贊助，陰性試驗(yàn)很多未發(fā)布,思考和爭議,不