公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可事項(xiàng)申請(qǐng)表

1、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可事項(xiàng)申請(qǐng)表公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可事項(xiàng)申請(qǐng)表（新辦）（新辦）（參考樣板以理發(fā)店為例）申請(qǐng)單位:佛山市高明區(qū)ＸＸ理發(fā)店(按營(yíng)業(yè)執(zhí)照核準(zhǔn)名稱(chēng))申請(qǐng)日期:2016年X月X日申請(qǐng)單請(qǐng)單位保位保證書(shū)證書(shū)本單位（本人）承諾填報(bào)內(nèi)容及提供的申請(qǐng)資料均真實(shí)、可靠。如有虛假，愿承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。法定代表人負(fù)責(zé)人或代辦人簽字按指模（申請(qǐng)單位蓋章）：張三2016年X月X日項(xiàng)目性質(zhì)?新建□改建□擴(kuò)建□其它_______________申請(qǐng)單位名稱(chēng)佛山市

2、高明區(qū)ＸＸ理發(fā)店單位地址佛山市高明區(qū)荷城街道ＸＸ路ＸＸＸ號(hào)建筑面積（㎡）５０營(yíng)業(yè)面積（㎡）５０法人代表張三法人代表聯(lián)系電話(huà)13900000000法人代表身份證號(hào)碼123456789123456789衛(wèi)生負(fù)責(zé)人李四衛(wèi)生負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)13800000000辦事人王五（主要指經(jīng)辦人員）辦事人聯(lián)系電話(huà)13600000000持有效健康合格證明人數(shù)1（按實(shí)際填寫(xiě)）總投資（萬(wàn)元）３（按實(shí)際填寫(xiě)）郵政編碼５２８５００經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□國(guó)有、□集體、?個(gè)體、□私

3、營(yíng)、□有限責(zé)任公司、□股份制公司、□合資、□獨(dú)資、□其他申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目只能勾選一個(gè)主營(yíng)項(xiàng)目只能勾選一個(gè)主營(yíng)項(xiàng)目住宿場(chǎng)所：□賓館□旅店□招待所□酒店□度假村購(gòu)物場(chǎng)所：□書(shū)店□商場(chǎng)□超市沐浴場(chǎng)所：□桑拿□浴室□足浴□溫泉浴□SPA休閑中心□洗浴中心文化娛樂(lè)場(chǎng)所：□影劇院□游藝廳（室）□歌舞廳□音樂(lè)廳□棋牌室□卡拉OK公共交通等候場(chǎng)所：□候船室□候車(chē)（含地鐵）室美容美發(fā)場(chǎng)所：□理發(fā)店□美容店（不含醫(yī)療美容）□美甲店?理發(fā)店（不含燙染）文化交流場(chǎng)