國立彰化師範大學學生健康資料卡

1、國立彰化師範大學國立彰化師範大學學生健康資料卡學生健康資料卡為協(xié)助學子能平安健康在校就讀，您同意本校應教學需要、輔導、醫(yī)療或法律規(guī)定而須提供健康檢查之資料予相關單位知悉之作法，□同意，簽名________；□不同意，簽名___________學號入學日期年月就讀系所、班（組）別姓名出生日期年月日血型性別□男□女身分證字號學生基本資料戶籍地址學生本人行動電話緊急聯(lián)絡人、關係姓名電話(家)電話(公)行動電話監(jiān)護人或附近親友個人疾病史：勾選本

2、人曾患過的疾病□1.無□2.肺結核□3.心臟病□4.肝炎□5.氣喘□6.腎臟病□7.癲癇□8.紅斑性狼瘡□9.血友病□10.蠶豆癥□11.關節(jié)炎□12.糖尿病□13.心理或精神疾?。骸?4.癌癥：□15.海洋性貧血:□16.重大手術名稱:□17.過敏物質名稱:□18.其他：特殊疾病現(xiàn)況或應注意事項□詳如病歷摘要□領有重大傷病證明卡，類別□領有身心障礙手冊，類別等級：□極重度□重度□中度□輕度若有上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，請主動告

3、知並提供就診病歷摘要，以作為照護參考健康基本資料家族疾病史：患有重大遺傳性疾病之家屬稱謂，疾病名稱生活型態(tài)※請勾選最合適的選項:1.過去7天內（不含假日），睡眠習慣:□?每日睡足7小時□?不足7小時□?時常失眠2.過去7天內（不含假日），早餐習慣:□?都不吃□?有時吃，天□?每天吃，幾點吃？點3.過去一個月內（不含假日及寒暑假），若以每週至少運動3次，每次至少30分鐘為基準，心跳達每分鐘130下，您做到了嗎：□?有□?沒有4.過去一個月

4、內，吸菸行為:□?不吸菸□?時常吸菸□?每天吸菸，支天□?已戒除5.過去一個月內，喝酒行為:□?不喝酒□?時常喝酒□?每天喝酒，杯天□?已戒除（1杯的定義：啤酒330ml、葡萄酒120ml、烈酒45ml）6.過去一個月內，嚼檳榔：□?不嚼檳榔□?時常嚼檳榔□?每天嚼檳榔，粒天□?已戒除7.常覺得焦慮、憂鬱嗎？□?沒有□?很少□?時常8.常覺得胸悶嗎？□?沒有□?很少□?時常9.常覺得胃痛嗎？□?沒有□?很少□?時常10.常覺得頭痛嗎？□

5、?沒有□?很少□?時常11.月經情況（女生回答）(1)初次月經□?無□?有，初經年齡：歲(2)月經週期？□?≦20天□2140天□?≧41天□?不規(guī)律（差異7天以上）(3)有無經痛現(xiàn)象？□?沒有□?輕微□?嚴重12.排便習慣：過去7天內，多久排便一次？□?每天至少一次□?兩天□?三天□?四天以上13.網路使用習慣：過去7天內(不含假日)每日除了上課及作功課需要之外，累積網路使用的時間？□?每天少於1小時□?每天約12小時□?每天約24小

6、時□?每天約45小時□?每天約5小時或以上自我健康評估1.過去一個月，一般來說，您認為您目前的健康狀況是？□?極好的□?很好□?好□?普通□?不好2.過去一個月，一般來說，您認為您目前的心理健康是？□?極好的□?很好□?好□?普通□?不好□疑似肺結核病徵□肺結核鈣化□胸廓異常□肋膜腔積水□脊柱側彎□心臟肥大□支氣管擴張□其他檢查名稱檢查日期檢查單位檢查結果轉介複查追蹤及備註臨時性檢查健康管理綜合紀錄健康檢查結果追蹤矯治情形及個案管理摘要