雜物電梯監(jiān)督檢驗(yàn)資料審查確認(rèn)單

1、JL4.70138602017雜物電梯監(jiān)督檢驗(yàn)資料審查確認(rèn)單雜物電梯監(jiān)督檢驗(yàn)資料審查確認(rèn)單一、基本信息設(shè)備名稱使用登記編號(hào)（改造大修時(shí)填寫）使用單位聯(lián)系人電話施工單位聯(lián)系人電話使用地點(diǎn)所屬地區(qū)電梯型號(hào)額定速度ms制造單位□改造單位□大修單位□控制方式額定載重量kg計(jì)劃施工開始日期年月日計(jì)劃現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)日期年月日擬施工電梯數(shù)量臺(tái)承諾：對(duì)所提供的資料真實(shí)性負(fù)責(zé)簽名：二、提供資料1、制造、制造單位提供的位提供的資料序號(hào)資料內(nèi)容資料確認(rèn)（業(yè)務(wù)接待大

2、廳）符合性確認(rèn)（檢驗(yàn)部門）1制造許可證明文件□有□無2整機(jī)型式試驗(yàn)合格證書或者□有□無門鎖裝置□有□無限速器（如果有）□有□無安全鉗（如果有）□有□無破裂閥（如果有）□有□無含有電子元件的安全電路（如果有）□有□無驅(qū)動(dòng)主機(jī)□有□無控制柜□有□無3型式試驗(yàn)合格證書副本限速器（如果有）調(diào)試證書□有□無4產(chǎn)品質(zhì)量證明文件□有□無5電氣原理圖或者液壓系統(tǒng)圖□有□無6安裝使用維護(hù)說明書□有□無7機(jī)房及井道布置圖□有□無8其他必要資料（如果有）□有

3、□無2、安裝、安裝單位提供的位提供的資料序號(hào)資料內(nèi)容資料確認(rèn)（業(yè)務(wù)接待大廳）符合性確認(rèn)（檢驗(yàn)部門）1安裝許可證和安裝告知文件□有□無2施工方案□有□無3施工現(xiàn)場(chǎng)特種設(shè)備作業(yè)人員證□有□無4制造單位授權(quán)委托或同意的證明□有□無5施工過程記錄和自檢報(bào)告□有□無JL4.701386020176變更設(shè)計(jì)證明文件□有□無7施工過程中質(zhì)量或者人身傷亡事故記錄與處理報(bào)告□有□無8安裝質(zhì)量證明文件□有□無3、改造、重大、改造、重大維修單位提供的位提供的

4、資料序號(hào)資料內(nèi)容資料確認(rèn)（業(yè)務(wù)接待大廳）符合性確認(rèn)（檢驗(yàn)部門）1改造或者維修許可證和告知文件□有□無2改造或者重大維修的清單、改造的相關(guān)圖樣和計(jì)算資料以及施工方案□有□無3制造單位授權(quán)委托或同意的證明（特殊情況，自行選擇的，應(yīng)有合同），重大維修必須有制造廠授權(quán)委托或同意的證明□有□無門鎖裝置□有□無限速器□有□無安全鉗□有□無破裂閥□有□無含有電子元件的安全電路□有□無驅(qū)動(dòng)主機(jī)□有□無控制柜□有□無4所更換的安全部件產(chǎn)品合格證、型式試驗(yàn)

5、合格證書副本限速器調(diào)試證書□有□無5施工現(xiàn)場(chǎng)特種設(shè)備作業(yè)人員證□有□無6施工過程中質(zhì)量或者人身傷亡事故記錄與處理報(bào)告□有□無7改造后的整梯合格證□有□無8重大維修質(zhì)量證明文件□有□無4.其他資料1合格證明文件清單□有□無確認(rèn)人簽名□經(jīng)查驗(yàn)經(jīng)查驗(yàn)，資料完整有效，可以料完整有效，可以進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)施工。施工?！踅?jīng)查驗(yàn)經(jīng)查驗(yàn)，資料不完整料不完整不齊全，需全，需補(bǔ)齊資補(bǔ)齊資料后，重新料后，重新查驗(yàn)查驗(yàn)。檢驗(yàn)員檢驗(yàn)員：年月日注：1資料齊全完善的劃√