衛(wèi)生技術評估-華中科技大學

1、衛(wèi) 生 技 術 評 估 Health Technology Assessment,公共衛(wèi)生學院社會醫(yī)學系Faculty of social medicine of public health college,2,outline,衛(wèi)生技術評估概述(general description of HTA)衛(wèi)生技術評估內(nèi)容和程序(contents and process of HTA)衛(wèi)生技術評估的常用方法(common metho

2、ds of HTA ),3,一、消極現(xiàn)象(inactive phenomenon)無效、低效以致有害的“技術”有泛濫之勢。效果相同或接近的診斷技術的重復使用，加重了患者的經(jīng)濟負擔。衛(wèi)生資源和技術的分布更加不合理。盲目購置大型設備的現(xiàn)象嚴重（CT數(shù)量）。明顯落后技術不能即時淘汰（如型號陳舊、射線泄漏嚴重的X光機）。臨床治療方案和程序缺乏標準化，放任昂貴技術的應用。藥物過度應用。,第一節(jié) 概述 general descr

3、iption,4,新技術、新設備的出現(xiàn)，新的生物技術、材料應用，進入醫(yī)療衛(wèi)生市場，需要建立準入機制和配置標準。衛(wèi)生費用的過度增長，很大程度上與衛(wèi)生技術的濫用有關，需要遏止，建立使用標準。陳舊技術的淘汰，需要選擇適宜技術來替代。建立替代標準。,5,二、衛(wèi)生技術評估發(fā)展史(history of HTA)技術評估興起于20世紀60年代中期 。技術評估這個術語最早在1965年由美國的一個議員提出。 最初技術評估多集中在工、農(nóng)業(yè)等技術領

4、域，評估的課題有海底石油鉆探、農(nóng)藥、汽車污染、核電站、超音速飛機等。1972年美國國會頒布了技術評估法案，并據(jù)此建立了技術評估辦公室。1976年OTA衛(wèi)生計劃提交了第一份正式的衛(wèi)生評估報告，這標志醫(yī)學技術評估的誕生。,6,在國際上，衛(wèi)生技術評估得到了普遍的認可并迅速傳播，世界各地相繼建立了國際性的醫(yī)學技術評估機構。1985年，國際衛(wèi)生保健技術評估協(xié)會1990年，加拿大衛(wèi)生技術評估協(xié)調辦公室1993年，國際衛(wèi)生技術評估機構網(wǎng)絡

5、 在我國醫(yī)學技術評估起步較晚。80年代引入技術評估的概念。90年代醫(yī)學技術評估才日益受到人們的關注。醫(yī)學技術評估中心（復旦大學醫(yī)學院），生物工程技術評估中心（浙江大學），醫(yī)學倫理學研究中心（北京大學醫(yī)學部），中國循證醫(yī)學中心（華西醫(yī)科大學）。,7,三、相關概念（一）衛(wèi)生技術（health technology） 衛(wèi)生技術是指用于衛(wèi)生保健和醫(yī)療服務系統(tǒng)的特定知識體系，包

6、括藥物、器械設備、衛(wèi)生材料、醫(yī)療方案、技術程序、后勤支持系統(tǒng)和行政管理組織。,8,（二）循證醫(yī)學（Evidence-Based Medicine EBM） 循證醫(yī)學，又稱實證醫(yī)學，其含義為：“有目的、正確地運用現(xiàn)有最好的科學依據(jù)來指導對每位病人的治療”。是一門通過正確利用及合理分析臨床資料來制定醫(yī)療衛(wèi)生決策，規(guī)范醫(yī)療服務行為，從而能夠提供經(jīng)濟高效醫(yī)療服務的科學。,9,循證醫(yī)學三大要素(three elements)：

7、0;　　1．收集最新最好的科學研究依據(jù)：一般是通過基礎醫(yī)學研究和隨機化雙盲臨床試驗。 　　2．熟練的臨床經(jīng)驗：運用臨床醫(yī)師積累的臨床經(jīng)驗，迅速地對就診病人的健康狀況做出綜合評價，提出可能的診斷以及擬采用的治療方案。 　　3．就診病人的特殊情況：即針對每個病人對就醫(yī)的選擇，對疾病的耽心程度以及對治療手段期望的不同，而采取不同的治療措施。,10,（三）衛(wèi)生技術評估（HTA） 衛(wèi)生技術評估是指應用循證醫(yī)學

8、（EBM）的原理和方法，對衛(wèi)生技術的技術特性、臨床安全性、有效性(效能、效果和生存質量)、經(jīng)濟學特性和社會適應性進行的系統(tǒng)評價，提出對被評估的衛(wèi)生技術的采用、推廣或淘汰的建議的過程。,11,（一） 山西省MRI的擁有量及其分布現(xiàn)狀1. 山西省人口分布公平性；2. MRI在不同經(jīng)濟水平和不同地區(qū)或城市的分布；3. MRI近幾年的發(fā)展趨勢；4. MRI在不同性質和不同等級醫(yī)療機構的分布（二）MRI安全性評價（三） MRI有效性評

9、價1．MRI住院病人診斷價值的評價2．MRI門診病人診斷價值的評價（四）MRI 經(jīng)濟性評價1．MRI運行中經(jīng)濟收益分析2. MRI成本-效益分析；3. 影響MRI成本——效益的因素分析4．MRI投資風險分析,12,四、衛(wèi)生技術評估類型(categories of HTA) 1．按照評估內(nèi)容的范圍分：全面評估和部分評估。 2．按所評估技術的物理特性分：藥品，醫(yī)療器械和設備，醫(yī)療方案和手術方案，行政管理機構，后勤支持系統(tǒng)。

10、 3．按照所評估技術的用途分：治療性技術，診斷性技術，預防性技術，康復性技術，公共衛(wèi)生技術的評估。4．按照所評估技術的不同階段分：新技術的評估，標準衛(wèi)生技術的評估，陳舊技術的評估。5．按照評估技術的應用階段分：預評估、過程評估和結果評估。（衛(wèi)生方案）,13,五、衛(wèi)生技術評估的障礙(obstacles of HTA)技術方面：盲目崇拜技術，認為技術評估的目的就是阻止技術的創(chuàng)新和傳播。醫(yī)學方面：醫(yī)生習慣了長期形成的實踐常規(guī)，阻礙對

11、技術評估結論的接受；醫(yī)生不希望衛(wèi)生技術評估干涉其自由。商業(yè)方面：一些醫(yī)學領域企業(yè)認為衛(wèi)生技術評估限制了醫(yī)學創(chuàng)新獲取最大經(jīng)濟利益的自由。引起法律糾紛。資金方面：資金投入不足，還要應付技術生產(chǎn)商的起訴。,14,第二節(jié) 衛(wèi)生技術評估的內(nèi)容和程序 contents and process of HTA,15,一、衛(wèi)生技術評估的內(nèi)容contents of HTA,,衛(wèi)生技術的功效評價(技術效能、效果)； Efficacy

12、 assessment of health technology 衛(wèi)生技術的安全性評價； Security assessment of health technology衛(wèi)生技術的經(jīng)濟性評價（成本、費用、效果和效益）； Economic assessment of health technology 社會適應性或社會影響（社會、倫理、道德與法律）評價。 Social effect assessment o

13、f health technology,16,1．衛(wèi)生技術的功效評價 (Efficacy assessment ) WHO將功效定義為醫(yī)療衛(wèi)生服務措施（服務、治療方案、藥物、預防或控制措施）的效益和效用。 美國技術評估辦公室（OTA）：功效是在技術的理想使用條件下，特定人群中患有特定疾病的個體接受醫(yī)療保健服務后可能獲得的效益。,17,功效的4個方面：1．效能(efficiency)。如診斷技術可分

14、為5個水平考查其效益：①技術性能：能否可靠運行并提供準確信息？②診斷準確性：能否獲得準確的診斷？③診斷影響：能否替代其他一些診斷手段？如手術探查及組織活檢；（無損傷診斷）④治療影響：診斷結果是否影響治療方案？⑤病人愈后：能否改善病人的健康？,18,2．醫(yī)學問題(medical issue)：技術的功效評價必須明確技術所要解決的醫(yī)學問題。針對不同的醫(yī)學問題，一項醫(yī)學技術的功效往往不一樣。3．影響人群(target popul

15、ation)：一項醫(yī)學技術相對于不同個體來說可能有不同的功效。4．使用條件(applying condition)：在功效的定義中指明的是在理想環(huán)境下或理想使用條件下使用醫(yī)學技術。在一般條件下，功效是會受到一些經(jīng)常變動的變量影響。,19,2．衛(wèi)生技術的安全性評估 (Security assessment) 風險：在特定使用條件下，特定人群中患有特定疾病的個體接受醫(yī)療保健技術服務后，發(fā)生不良反應或意外傷害的概率及其嚴重程

16、度。一般用死亡率和傷殘率來衡量。 安全性：對特定情況下衛(wèi)生技術風險可接受程度的價值判斷。 ——“價值判斷”的含義是，沒有絕對有效的技術，也沒有絕對安全的技術，如果一項技術的使用，其風險可以被病人、醫(yī)生、社會及衛(wèi)生政策制定者接受，這項技術就可以被認為是“安全”的。 在這種情況下，安全性可理解為可接受性，而且不能完全用客觀指標來衡量。,20,衛(wèi)生技術功效和安全性評價采用循證醫(yī)學的方法。具體包括臨床前期評

17、價、臨床評價、隨機臨床對照試驗、正規(guī)綜合法和后評估。 后評估，就是一種Meta分析，匯總多個同類研究結果，并對研究效應進行定量合并的分析研究過程。,21,①提出問題，制定研究計劃：目的，意義，背景，檢索途徑，文獻納入剔除標準，分析步驟和方法等。②檢索相關文獻：系統(tǒng)全面收集，計算機和手工檢索，散在文獻，查全率。③選擇符合要求的納入文獻：確定錄入與排除文獻標準:研究對象，研究設計類型，干預措施或暴露因素等。保證

18、進入Meta分析的獨立研究具有較好的同質性。④提取納入文獻的數(shù)據(jù)信息：基本信息（原始數(shù)據(jù)）、研究特征、結果測量。⑤合并結果統(tǒng)計分析：點值估計和區(qū)間估計，假設檢驗和統(tǒng)計推斷等。⑥敏感性分析：證明結論的穩(wěn)健性。⑦提出結論與建議。,22,3．衛(wèi)生技術的經(jīng)濟性評價 （Economic assessment） 衛(wèi)生技術的經(jīng)濟性是指技術使用的成本、費用以及由于技術對改善健康狀況所產(chǎn)生的效果和效益。

19、 技術經(jīng)濟學的評價方法主要有五種：成本分析、最小成本分析、成本—效果分析、成本-效益分析和成本-效用分析等。,23,4．衛(wèi)生技術的社會影響評價 ( Social effect assessment ) 主要評價衛(wèi)生技術在社會的政治、經(jīng)濟、文化、倫理和道德等方面的作用和影響。如Clone技術。 關注利益相關群體：技術作用的對象（病人及其家庭）、衛(wèi)生保健服務提供者、衛(wèi)生保健服務提供機構、衛(wèi)生

20、行政管理者、衛(wèi)生技術的生產(chǎn)、開發(fā)和制造者和醫(yī)療保險機構等。,24,二、 衛(wèi)生技術評估的程序（process of HTA）,25,1．確定評估題目 根據(jù)評估機構的任務或目的來確定的 通過預調查來確定題目 通過對各種技術信息資源的分析來確定評估題目,確定評估題目的方法有反應法與主動法,26,2．確定評估技術的優(yōu)先級，明確評估問題 使衛(wèi)生技術評估投資的效益最大化。包含確定評估活動的成本與效

21、益的價值判斷。判斷評估的效益是指確定評估活動本身產(chǎn)生的效益，而不是指所評估的那個技術可能產(chǎn)生的效益。換句話來說，也就是來自降低技術效果不穩(wěn)定性而產(chǎn)生的效益。（聽診器） 效果越不穩(wěn)定，評估價值越大。 考慮評估的可行性（考慮評估成本）。 評估方法、深度和廣度。（現(xiàn)成資料）,27,技術評估價值判斷,技術效能的不穩(wěn)定性技術經(jīng)濟方面的不穩(wěn)定性技術的發(fā)展趨勢技術應用的公平性程度技術對社會、道德倫理的影響技術對衛(wèi)生政

22、策的影響。,28,3．確定評估機構 由發(fā)起評估的機構本身來實施。 完全由專業(yè)技術機構來進行評估。 上述兩者結合，即被評估機構本身做一部分，其他由專業(yè)衛(wèi)生技術評估機構來完成。 要充分考慮所評估的問題、資金、專家資源、時間以及其他因素，權衡自身評估和購買評估結果的利弊,29,4．收集證據(jù) 要求：準確、全面性。 內(nèi)容：數(shù)據(jù)、文獻和其他信息。 渠道：期刊數(shù)據(jù)庫、臨床和日常管理的資料、索引

23、和目錄、公司報告和信息發(fā)布、研究報告、綜述和有關網(wǎng)站等。 方式：人工檢索、光盤檢索、網(wǎng)絡檢索 注意：出版偏倚，散在文獻,30,5．分析與綜合證據(jù) 方法：非定量的文獻評述、Meta分析、決策分析、小組討論、專家咨詢。 手段：對資料進行過濾，用表格進行匯總 證據(jù)評分：是目前衛(wèi)生技術評估的重要步驟之一，不同的專業(yè)評估機構所采用的證據(jù)評分體系不同。,31,循證醫(yī)學把證據(jù)按質量和可靠程度可分為五

24、級：一級：所有隨機對照試驗（randomized controlled trials ，RCT）的系統(tǒng)評價/Meta-分析。（金標準）二級：單個的樣本量足夠的RCT結果。三級：設有對照組但未用隨機方法分組。四級：無對照的病例觀察。五級：專家意見。,32,6．形成結論和建議 結論是評估的結果，建議是評估以后得出的意見、觀點，建議比結論的操作更強，它直接用于臨床或政策制定。,證據(jù)的價值和權重不同，結論的可靠性

25、不同,33,7．傳播結論 把評估的結論和建議應用到衛(wèi)生政策決策中去是衛(wèi)生技術評估成功的關鍵所在。 傳播途徑：小冊子、參考指南和手冊、政策報告、技術報告、會議、期刊。,根據(jù)不同對象，采取不同的方式,34,第三節(jié) 常用的衛(wèi)生技術評估方法 common methods of HTA,35,目 標：年度目標：　①將社區(qū)35歲以上人群血壓測量率由67%提高到80%以上；②將社區(qū)人群對高血壓危害知

26、識的知曉率由70%提高到85%以上；③將高血壓患者對高血壓危險因素知識知曉率由76%提高到90%以上；④高血壓病人管理率達80%以上；⑤高血壓病人控制率達40%以上。目標人群：　35歲以上門診的首診病人和社區(qū)全人群。,高血壓社區(qū)控制項目（VII項目）某社區(qū)醫(yī)院,36,1　開展健康教育　以醫(yī)院為健康教育陣地，利用門診大廳和樓道內(nèi)的板報、宣傳櫥窗、展牌等定期出版和刊登有關宣傳內(nèi)容，播放錄相資料。院內(nèi)設導診咨詢臺，采用向患者發(fā)放宣傳材料、免

27、費測量血壓、稱體重等多種形式，向社區(qū)人群宣傳高血壓的防治知識。2　在院內(nèi)建立門診35歲以上病人首診測量血壓制度3　把高血壓防治和提高早期檢出率與社區(qū)衛(wèi)生服務相結合?、倜赓M為35歲以上居民測量血壓。②對高血壓病人定期隨訪。隨訪內(nèi)容包括：測量血壓、指導正規(guī)治療，發(fā)放健康教育材料和健康處方，進行行為干預。③加強示范居民區(qū)健康教育工作，每季度組織一次高血壓防治、控制吸煙、控制食鹽攝入量、推廣合理膳食為重點的宣傳咨詢活動。促使居民改變不良的生

28、活習慣。,37,1、政策環(huán)境改變實施情況的指標；2、干預執(zhí)行的次數(shù)、范圍和質量；3、干預活動參與率和覆蓋率；4、人群對高血壓防治的知識、態(tài)度和行為改變率；5、高血壓病人的隨訪管理率、治療率、服藥率和控制率；6、疾?。ㄖ攸c是冠心病和腦卒中）發(fā)病和死亡監(jiān)測結果；7、危險因素（主要是血脂、吸煙、體重和運動等）監(jiān)測結果；8、病人醫(yī)療費用的增減。,38,（一）需求評估的內(nèi)容 就是要了解社區(qū)居民對該種衛(wèi)生技術的需求，包括需求

29、量、提供能力、潛在危害。 內(nèi)容：①在某一地區(qū)或社區(qū)中有多少人需要這種技術或治療方案；②在不同的社區(qū)中，相關的技術需求是什么；③哪種服務是必須的，哪些能力是必須具備的；,一、需求評估（needs assessment）,39,（二）需求評估的方法 1．以死亡率為基礎的流行病模式 （mortality-based prevalence models） 優(yōu)點：方法簡單，只需要收集一些與死亡有關的統(tǒng)計資料。

30、 缺點：①由于對死亡原因的錯誤分類而導致的統(tǒng)計資料的不準確；②由于某些死亡原因人口較少，從而導致對流行病學指標估計的不穩(wěn)定；③對需要治療的某些亞健康人群的數(shù)量無法估計。,40,2．人群調查（general population survey） 優(yōu)點：對需要治療或診斷的人口數(shù)量能夠進行直接的估計。 缺點：①某些重要的人群很難調查，包括流動人口、特殊人群，不能進入樣本。這就需要采取其他的補充措施對

31、該部分人群進行評估；②調查主要依靠被調查者自述，會產(chǎn)生理解偏倚；③一些調查方法非常昂貴，有時還需要特殊的專家。,41,3．捕獲-再捕獲模式 （capture-recapture models， CRM ） CRM的創(chuàng)始人為Deming，故又稱Deming氏法。它最早用于估計一定區(qū)域內(nèi)某種野生動物(如魚、鳥、昆蟲等)的數(shù)量,后被用于研究人類疾病和健康問題。 假設從一總數(shù)為N的生物群體中隨機捕獲1個含

32、有M個個體的樣本,然后標記并釋放到原生物群體中去,隨后再從該生物群體中隨機捕獲含量為n的第二個樣本,其中帶有標記的個體數(shù)為m,若兩樣本是獨立的,則有M/N=m/n,所以N=Mn/m。,42,43,應用兩樣本CRM法需符合下列條件:研究期間研究人群保持恒定(即人群是封閉的);標記不應丟失,以保證兩樣本中共同的個體能被鑒別;所有個體都有同等概率被不同樣本所捕獲;兩樣本是獨立的。,44,（一）過程評估的內(nèi)容 196

33、6年，Donabedian提出：結構、過程和結果來評價衛(wèi)生服務質量。 過程評估就是在方案執(zhí)行過程中對方案進展和工作活動進行測量，通過修改方案進展使之按預定的方向發(fā)展。,二、過程評估（process assessment）,45,覆蓋率（coverage） ：該服務是否被目標人群所利用；消費者的人口學和臨床特征是什么；消費者全程利用該服務的比例是多少；那些退出利用該服務的人群特征是什么。實施過程（process）

34、：病人進行治療的路徑是什么，等候的時間是多久，實際治療的過程是什么，這些過程是否是有意義的，治療方案與結果評估是否一致，資金是如何管理的，社區(qū)內(nèi)的服務網(wǎng)絡是否協(xié)調。,46,,（二）實施過程評估的原因 ①資金管理。提供資金的政府和社會團體要證明資金按預算使用。病人及其家屬、咨詢機構以及公眾要了解他們的資源和服務水平； ②改進和提高方案。通過過程評估可以發(fā)現(xiàn)技術應用過程中的深層次問題，為方案的提高和改進提供信息；

35、③為其他相似技術的應用提供經(jīng)驗。,47,1、觀察法（observation） （1）定義：觀察法是通過直接觀察研究對象的行為和行為痕跡進行收集資料、結果分析的調查或研究方法。 （2）觀察法的類型和原則 參與性觀察法和非參與性觀察法（冷眼旁觀） 結構性觀察和非結構性觀察 避免反應性行為改變：Harrison觀察酒精成癮 觀察時間延長，消除戒備；隱蔽觀察 注意道德法律問題：偷

36、窺，研究者是否可以欺騙？,48,49,觀察法的基本步驟：進入現(xiàn)場的（社區(qū)）的準備工作進入現(xiàn)場現(xiàn)場觀察及資料收集離開現(xiàn)場結果分析觀察法的應用范圍直接觀察行為和行為痕跡：學者對廁所文化的觀察連續(xù)性行為監(jiān)測：球探敏感性問題研究檔案資料研究,50,觀察法的特點高有效性：基本避免反應性行為改變高可靠性：“眼見為實”，避免一些調查偏倚時間彈性低費用觀察法的缺陷：不能外推，受到觀察者的價值觀和知識結構和能力影響,51,2

37、、模擬法 模擬病人法可用來評價醫(yī)生或醫(yī)學生的臨床信息收集和解釋能力、決策能力、人際溝通技能和體格檢查技能等。 模擬病人是指按照既定目標接受過一定時間的規(guī)范化訓練，能夠模擬臨床實際情況，評價醫(yī)生或醫(yī)學生的臨床診療行為的正常人或具有一定病理體征的病人。,52,用模型去模仿實際情況的一種方法。實際狀況不常發(fā)生，而需要評價實際操作危險性較大實際情況太復雜，不相關因素和混雜 因素太多實際操作費用太昂貴,53

38、,54,優(yōu)點：高度互動，技術簡單，費用較低，可重復性和可接受性。 模擬病人法可消除疾病種類、病情輕重、病例個體差異、數(shù)據(jù)報告完整性對診療行為評價的影響。 缺點：可模擬的疾病是有限制的，一些異常體征不能模擬，不能評價有損傷性的診療操作技能。,55,成本評估是對方案所消耗的各種資源所進行的評估。成本評估分三個層次： ①對某一特定機構所消耗資源進行評估； ②兩個或多個機構因為實施干預措施而產(chǎn)生的成本

39、進行比較； ③對不同干預措施的社會成本及相應結果進行深入研究。,三、成本評估（cost assessment）,56,1．分析時采取的立場。例如看病就醫(yī)的車旅費，從病人和社會的觀點看是成本的要素，但從衛(wèi)生部門的觀點與立場看，就不算成本的要素。 2．在進行方案成本決策中，“沉沒成本”是不予以考慮的。因為即使你考慮它，也不能改變已經(jīng)做出的決策（因為無法收回投資）。沉沒成本是指過去已經(jīng)發(fā)生并且不能由現(xiàn)在或將來的任何決策加

40、以改變的成本。這種成本與當前決策無關，是屬于無關成本。 3．如果一些不重要費用和成本對方案的選擇沒有重大影響但搜集起來要花費很多時間、精力，那就沒有必要人為地將費用分析復雜化。但是，對這些不予研究的成本項目應該予以說明和判斷。,57,期望類別(expectation)理想的期望：渴望、希望得到的結果；預期的期望：依據(jù)以前個人經(jīng)歷、別人經(jīng)驗或其他渠道得到的經(jīng)驗而判斷可以實現(xiàn)的的期望；常規(guī)的期望：應該這樣發(fā)生或必須要這樣發(fā)

41、生的期望；未形成的期望：不能或不愿意表達的期望，可能是沒有期望，也可能是難以表達或者擔心而不愿說出來。,六、病人滿意度評估與反應性評估 patient satisfaction assessment responsiveness assessment,58,（一）病人滿意度評估（patient satisfaction assessment） 病人滿意度是指人們由于健康、疾病、生命質量等方面的要求而對醫(yī)療保健服

42、務衛(wèi)生產(chǎn)生某種預期期望，然后對所經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務進行比較后形成的情感狀態(tài)的反映。,59,調查內(nèi)容：通常包括對服務態(tài)度、醫(yī)療技術、環(huán)境設備以及服務價格等滿意情況。 調查工具：病人滿意度調查表（住院、門診、社區(qū)居民等）。 調查方式：面對面的交談，電話采訪，焦點組訪談，信函等。 注意事項：如果采用采訪的方式，執(zhí)行者最好是一個獨立的評價者或志愿調查人員。,60,（二）反應性評估（responsiveness assessment）

43、 反應性是指衛(wèi)生系統(tǒng)滿足衛(wèi)生服務消費者個人的普遍合理期望而達到的與健康無關的結果（non-health outcome）。 反應性可理解為衛(wèi)生系統(tǒng)的一種能力，顯示衛(wèi)生系統(tǒng)在與患者或人群的互動過程中，衛(wèi)生系統(tǒng)滿足人們除改善健康之外的其他普遍合理期望的能力。,61,反應性是WHO新開發(fā)的一種指標，是衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價的一個組成。,（1）尊嚴；（2）自主性；（3）保密性；（4）交流。,（1）及時性；（2）社會支

44、持性；（3）就醫(yī)環(huán)境舒適性；（4）選擇性。,對人的尊重,以服務對象為中心,,,62,63,,64,反應性與滿意度的區(qū)別 相同： 存在類似的地方，都反映了感受或觀察到的績效與期望的差距。 區(qū)別：反應性測量中不包含健康結果以及與健康結果相關的衛(wèi)生干預的評價。而病人滿意度明顯包含了對醫(yī)療質量的期望。 病人滿意度試圖測量的是個人預期的期望被滿足程度，不關心這種期望是否合理，而反應性測量

45、的是普遍合理期望被滿足情況。,65,績效評估是指應用經(jīng)濟學投入產(chǎn)出理論和方法對目標事物或方案的所產(chǎn)生的成績和效果所做的綜合性評估。,七、績效評估 （performance assessment）,66,2000年世界衛(wèi)生報告首次系統(tǒng)闡述了績效評價的思想和評價方法，并用來評估世界各國衛(wèi)生系統(tǒng)的績效，引起了廣泛的關注。 衛(wèi)生系統(tǒng)本質目標（intrinsic goals）: 改善人群的健康 滿足人們除