甲溝炎全

1、首次病程首次病程記錄記錄2012013116:00患者姓名:李睿性別:男年齡:16歲一、病例特點(diǎn):1.主訴：右足拇趾疼痛，趾甲旁流膿1個(gè)月。2.現(xiàn)病史：該患者于1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右足拇趾趾甲旁發(fā)紅，腫痛，當(dāng)時(shí)未在意，此后上述癥狀加重，并于兩側(cè)趾甲旁出現(xiàn)膿液，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院換藥對(duì)癥治療，無明顯好轉(zhuǎn)，今日自覺病情無好轉(zhuǎn)，趾甲旁流膿，伴疼痛，為明確診治來我院門診，經(jīng)門診檢查后以“甲溝炎”為診斷收入院?；颊卟頍o發(fā)熱，平素飲食及兩便正常。3.查

2、體：3.查體：T:36.5℃P:60次分Bp:11060mmHgR:18次分.患者一般狀態(tài)尚可，神清語明，查體合作，未見全身淺表淋巴結(jié)腫大，頭頸部發(fā)育無異常，瞳孔等大等圓，對(duì)稱。無耳鼻口異常分泌物，甲狀腺無腫大，聽診無雜音，氣管居中，胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺聽診呼吸音清未聞及明顯干濕啰音，心率齊，未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，無肝區(qū)、腎區(qū)、脾區(qū)，輸尿管區(qū)壓痛，生理反射正常，病理反射未引出。4.輔助檢查：心電圖

3、：正常。二、診斷:右足拇趾甲溝炎診斷依據(jù):1.根據(jù)主訴及病史；2.根據(jù)查體及輔助檢查。三、擬診討論射正常，病理反射未引出。專科查體：雙下肢電擊后改變，雙下肢可見廣泛瘢痕；右足各趾缺如，右足前端內(nèi)側(cè)約直徑6cm皮膚缺損局部潰瘍形成，觸痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好；左足第3.4.5趾缺如殘端愈合良好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。診療意見:根據(jù)病史，查體及輔助檢查，目前診斷明確為：右足拇指甲溝炎。暫完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，擇期手術(shù)。主治醫(yī)師主任醫(yī)師201202010

4、8:00術(shù)前小前小結(jié)患者姓名:李睿性別:男年齡:16歲簡(jiǎn)要病情:患者以“右足拇趾疼痛，趾甲旁流膿1個(gè)月”為主訴來診入院。查體：36.5℃P:60次分Bp:11060mmHgR:18次分.患者一般狀態(tài)尚可，神清語明，查體合作，未見全身淺表淋巴結(jié)腫大，頭頸部發(fā)育無異常，瞳孔等大等圓，對(duì)稱。無耳鼻口異常分泌物，甲狀腺無腫大，聽診無雜音，氣管居中，胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺聽診呼吸音清未聞及明顯干濕啰音，心率齊，未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，無壓痛及