ct放射診療許可(校驗、變更)申請表

1、附表1：放射診療許可（校驗、變更）申請表放射診療許可（校驗、變更）申請表申請項目X線電子計算機體層掃描裝置（CT）醫(yī)療機構(蓋章)填表日期二0一四年十月二十三日江西省衛(wèi)生廳制申請編號(地區(qū)簡稱)(年度)第號3放射診療許可（校驗、變更）申請表放射診療許可（校驗、變更）申請表醫(yī)療機構名稱負責人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機構總人數(shù)放射工作人員數(shù)申請許可類型首次申請校驗（第次）變更放射治療□立體定向（X刀）治療□立體定向（γ刀）治療□醫(yī)用加速器治療

2、□質子治療□中子治療□其他放射治療項目□鈷60機治療□后裝治療□深部X射線機治療□敷貼治療□重離子治療□核醫(yī)學□PET影像診斷□CTPET影像診斷□SPECT影像診斷□γ相機影像診斷□γ骨密度測量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學診療項目□介入放射學□DSA介入放射診療□其他影像設備介入放射診療□具體放射診療項目X射線影像診斷□X射線CT影像診斷□√CR影像診斷□DR影像診斷□其它X射線影像診斷□乳腺X射線影像診斷□普通X射線機