（落札結果通知）

1、13様式第３號入札參加資格確認申請書平成年月日津島水道企業(yè)団企業(yè)長岡原文彰様住所：商號又は名稱：代表者氏名：?次の工事に係る入札參加資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。なお、地方自治法施行令第１６７條の４の規(guī)定に該當するものでないこと並びに添付書類の內(nèi)容について事実と相違ないことを誓約します。公告日平成年月日工事名記１入札公告?zhèn)€別事項「入札參加資格」（4）に定める施工実績を記載した書面２入札公告?zhèn)€別事項「入札參加資格

2、」（5）に定める配置予定の技術者の資格等を記載した書面様式第４號33商號又は名稱：配置予定技術者の氏名法令による資格?免許等実務経験による場合は、最終學歴及び実務経験年數(shù)を記入すること。建設業(yè)法施行令第27條第2項の規(guī)定による兼任を予定している工事の有無※予定していない場合は予定していない場合は「工事名工事名」欄に欄に「該當無し該當無し」と記載すること。と記載すること。工事名発注機関名監(jiān)督員等名契約金額円工期年月月～年月日兼任に係る企業(yè)

3、団確認欄（記入不要）確認日：兼任工事発注者等：【作成要領】１入札公告「入札參加資格」(5)に掲げる要件を全て満たす配置予定技術者について記載すること。２建設業(yè)法施行令第27條第2項の規(guī)定に基づく兼任を予定している場合は、兼任を予定している工事について記載すること。（※事前に発注者の承認を得ることが必要）事前に発注者の承認を得ることが必要）３「兼任に係る企業(yè)団確認欄」は、応札者において記載する必要はない。４建設業(yè)許可における営業(yè)所の専任技