杭州市醫(yī)療康復申請表

1、杭州市醫(yī)杭州市醫(yī)療康復申康復申請表姓名某某某某某某性別X年齡XX身份證號33010XXXXXXXXXXXXX證歷本號0XXXXXX疾病診斷醫(yī)療機構(gòu)填寫機構(gòu)填寫ICD10疾病分類編碼醫(yī)療機構(gòu)填寫機構(gòu)填寫醫(yī)療康復治療的理由醫(yī)療機構(gòu)填寫（含下列醫(yī)機構(gòu)填寫（含下列醫(yī)療康復治康復治療的起止的起止時間時間及申及申請的項目）目）醫(yī)療康復治療的起止時間從年月日至年月日共計天申請的項目偏癱肢體綜合訓練□腦癱肢體綜合訓練□截癱肢體綜合訓練□日常生活能力評定

2、□一般失語癥檢查□構(gòu)音障礙檢查□言語失用檢查□失語癥檢查□吞咽功能障礙評定□認知知覺功能檢查□計算定向思維推理□全身肌力訓練□各關(guān)節(jié)活動度訓練□徒手體操□器械訓練□步態(tài)平衡功能訓練□減重支持系統(tǒng)訓練□電動起立床訓練□小關(guān)節(jié)松動訓練□大關(guān)節(jié)松動訓練□作業(yè)療法□言語訓練□吞咽功能障礙訓練□認知知覺功能障礙訓練□康復評定□經(jīng)治醫(yī)生（簽名）：年月日定點醫(yī)療機構(gòu)審核意見：（蓋章）年月日市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)意見：（蓋章）經(jīng)辦人：年月日填表須知：1、一個疾

3、病過程的康復治療支付原則上不超過90天（從首次治療之日起連續(xù)計算，其中“減重支持系統(tǒng)訓練”療程不超過30日，腦癱按該項目限定支付規(guī)定執(zhí)行，下同）。2、對超過規(guī)定支付時限的參保人員，應由具有康復醫(yī)學診療資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)進行評估并填寫延長醫(yī)學康復診療建議書，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核同意后可適當延長，但延長支付期限原則上不超過90天。3、經(jīng)治醫(yī)生應在《杭州市基本醫(yī)療保險證歷本》或住院病歷上詳細記載康復診療的項目名稱、康復次數(shù)、天數(shù)及療效等情況（