上臂骨折

1、下 肢 骨 折,,主要內容,股骨頸骨折（熟悉） 股骨粗隆間骨折（了解） 股骨干骨折（熟悉） 髕骨骨折（自學） 脛腓骨骨干骨折（熟悉） 踝部骨折（了解） 足部骨折（自學）,第一節(jié)   股骨頸骨折,Fracture of the femoral neck,,,中、老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。,病 因,股骨頸長軸線與股骨干縱軸線，約為110°~140

2、6;。頸干角大于正常為髖外翻，小于正常為髖內翻。,Anatomy,頸干角,前傾角,Anatomy,①圓韌帶內的小凹動脈②股骨干滋養(yǎng)動脈升支③旋股內、外側動脈的分支：骺外側動脈是最主要的供血來源。,Anatomy,股骨頭的血供,Anatomy,旋股內側動脈損傷是導致股骨頭缺血性壞死的主要因素。,股骨頭的血供,按骨折部位,頭下型,經頸型,基底型,骨折類型及移位,,按X線表現,外展型： Pauwels角50°不穩(wěn)定性骨折,骨折類

3、型及移位,Pauwels角：股骨頸骨折線與兩髂嵴連線所形成的角度,按移位程度,Garden分型法Ⅰ型：不完全骨折 Ⅱ型：無移位的完全骨折Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位,骨折類型及移位,臨床表現及診斷,病史：外傷史,體征：    1． 畸形：患肢多有輕度屈髖、屈膝及外旋畸形（45-60 ° ）。    2．疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。 3

4、. 腫脹：老年人常不明顯。 4. 功能障礙：部分病人仍能走路或騎車。 5. 患肢短縮。,臨床表現與診斷,大轉子上移征,Bryant三角,Nelaton線,臨床表現與診斷,Shoemaker線,影像學檢查,X片：骨盆正位，髖關節(jié)正側位螺旋CT三維重建MR：隱匿性骨折,臨床表現與診斷,治療,治療,非手術治療：無明顯移位的骨折，穩(wěn)定性骨折，全身情況差，合并嚴重內科疾病。采用防旋鞋（丁字鞋）+外展位持續(xù)皮牽引，

5、６－８周，３月后逐漸下床活動，6月后可逐漸棄拐行走。股四頭肌等長收縮鍛煉及踝、足趾的屈伸活動。因臥床時間長，易產生肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥。對全身情況很差的高齡病人，以挽救生命、治療并發(fā)癥為主，骨折可不做作特殊治療。,手術治療：因非手術治療的嚴重并發(fā)癥，近年來，不少學者主張手術治療?！∈中g指征：內收型骨折和有移位的骨折；65歲以上老年人的頭下型骨折；　青少年的股骨頸骨折；陳舊性股骨頸骨折骨不愈合，股骨頭缺血壞

6、死者。,手術方法閉合復位內固定：手術不切開關節(jié)囊，不暴露骨折斷端，對股骨頭血供干擾小，有利于骨折愈合，術中需C臂X光機透視。,,切開復位內固定：手法復位失敗者，或固定不可靠，青壯年的陳舊性股骨頸骨折。手術暴露骨折端，同時可行肌骨瓣植骨。,人工關節(jié)置換術,老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。 1.人工全髖關節(jié)置換 2.人工股骨頭置換,人工關節(jié)置換術,股骨頸骨折的愈合,愈合較慢，平均需5~6個月不愈合率較高，

7、平均為15％左右影響骨折愈合的因素 年齡、骨折部位、骨折類型、骨折和移位程度、復位質量以及內固定堅強程度有關。,第二節(jié)   股骨轉子間骨折,Intertrochanteric fracture,,股骨上端上外側為大轉子，下內側為小轉子，均為松質骨，轉子間是骨質疏松的好發(fā)部位。股骨矩：在股骨頸、干連接的內后方，形成致密的縱形骨板。股骨矩的存在決定了轉子間骨折的穩(wěn)定性。,,,股骨粗隆間骨折,骨折多見于中老年骨質疏松患

8、者，直接暴力或間接暴力均可引起骨折。為關節(jié)囊外的骨折。該處骨折血供豐富，易于愈合，很少發(fā)生股骨頭缺血性壞死。轉子間是骨囊性病變的好發(fā)部位，因此可發(fā)生病理性骨折。,病因與分類,穩(wěn)定性骨折：股骨矩的完整性未破壞不穩(wěn)定性骨折：股骨矩不完整,Evans' classification,臨床表現及診斷,局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙有時髖外側可見皮下瘀血斑遠側骨折段處于極度外旋位，嚴重者可達90°外旋。X線片,治療

9、,以非手術療法為主，應糾正下肢短縮和髖內翻畸形。 牽引治療：穩(wěn)定性骨折，股骨髁上或者脛骨結節(jié)外展位牽引，時間：6~8周。不穩(wěn)定性骨折：骨牽引下手法復位。,非手術治療： 長時間臥床，并發(fā)癥多，死亡率高。手術治療： 近年來多主張早期手術治療，行切開復位內固定術，有利于早日功能鍛煉，避免并發(fā)癥。 不穩(wěn)定性骨折，或手法復位失敗者。,切開復位內固定,盡可能解剖復位，恢復股

10、骨矩的完整性，早期活動、減少合并癥、預防髖內翻?；瑒御Z頭釘、髁鋼板、人工關節(jié)置換等。,電視X光機透視下先整復骨折再進行內固定,Ender釘,Gamma釘,,,股骨頸骨折 股骨轉子間骨折,病人特點 中老年 中老年 受傷機制 外旋暴力所致 間接或直接暴力所致 骨折部位 股骨頸，關節(jié)囊內骨折 股骨轉子，關節(jié)囊外骨折癥 狀 疼痛較輕，有時仍能

11、走 疼痛劇烈，不能站立體 征 不腫或稍腫，很少淤斑 明顯腫脹及淤斑 壓痛輕，重點在股骨頸 壓痛明顯，重點在股骨轉子 不易查到骨擦音及反常 易查到 活動 患肢外旋45°-60°畸形 患肢外旋90°畸形治 療 以手術治療為主 以非手術治療為主 預 后 易發(fā)生骨折不愈合或

12、股骨 很少發(fā)生 頭缺血壞死,第三節(jié)   股骨干骨折,Fracture of the shaft of the femur,股骨 --人體最長、最粗的管狀骨,轉子下至股骨髁上的骨折全身骨折的4-6％男性多于女性，約2.8:1,解剖概要,股骨干是全身最粗、最長、承受應力最大的長管狀骨，骨干的密質骨較厚，骨干中部松質骨較少。股骨后方有股骨嵴，為肌肉附著處，也是骨折切開復位的標志。,,股骨后外側有４條由股深動

13、脈發(fā)出的分支，是股骨干的滋養(yǎng)動脈，骨折時，易損傷，大量出血，以致失血性休克。伸膝裝置　股部的肌肉對膝關節(jié)伸屈活動起重要作用，股骨骨折后，常使肌肉功能障礙，出現膝關節(jié)活動受限。,病因與分類,,直接暴力,間接暴力,重物擊傷車輪輾壓火器傷等,粉碎、碟形或橫行骨折,高處墜落機器絞傷,斜形或螺旋形骨折,,,骨折移位機理,以股骨干中下1／3交界處為最多。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收縮，下肢本身重力的牽拉和不適當的搬運與手法整復，可能

14、發(fā)生各種不同的移位。,,骨折移位機理,臨床表現與診斷,合并多發(fā)傷或內臟傷失血性休克（常達1000-1500毫升）疼痛劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨擦音和肢體短縮、功能障礙。X線片注意合并傷、休克、神經、血管損傷,治療,全身情況處理：如有合并傷，經常必須考慮優(yōu)先處理。（一）非手術療法 ：穩(wěn)定的股骨干骨折，軟組織條件差者。 牽引,脛骨結節(jié)骨牽引或股骨髁上骨牽引+手法復位+小夾板，８－

15、１０周，矯正畸形，X線片證實骨折復位好，有骨愈合，開始進行功能鍛煉。Braun（bra?n ）布勞恩Thomas（[t?m?s ）托馬斯,Braun架固定持續(xù)牽引,Thomas架平衡持續(xù)牽引,懸吊牽引法,用于3歲以內兒童不強求解剖復位，如成角不超過10°重疊不超過2厘米，功能一般不受影響。,手術適應征,（1）非手術療法失敗    （2）同一肢體或其他部位有多處骨折  

16、  （3）合并神經、血管損傷    （4）老年人的骨折不宜長期臥床者 （5）骨折畸形愈合或不愈合者 （6）無污染或污染很輕的開放性骨折,內固定方式,髓內針固定,開放復位 閉合復位,術前,術中,術后,加壓鋼板,加壓鋼板,外固定架,病 例,第四節(jié)　髕骨骨折,Fracture of the patella,髕骨 最大的籽骨,Anatomy,一.解剖概要,髕骨是人體最大

17、的籽骨，前方有股四頭肌腱膜覆蓋，下方有髕韌帶，兩旁有髕旁腱膜，后方為關節(jié)軟骨面，與股骨髕面形成髕股關節(jié)面。伸膝裝置：由股四頭肌、髕骨、髕韌帶和兩側的髕旁腱膜構成，在下肢的活動中起非常重要的作用。,致傷原因及骨折類型,直接暴力：粉碎性骨折間接暴力：股四頭肌突然強烈收縮，伴有髕骨兩旁腱膜撕裂。多為橫斷型或上、下極的撕脫,髕骨骨折分類,臨床表現及診斷,受傷后膝前方腫脹、瘀斑，膝關節(jié)不能活動。查體：髕骨前方壓痛，可捫及髕骨的骨折端及凹陷，

18、關節(jié)內積血，浮髕試驗（＋）。X線：明確骨折部位、類型、移位程度。,治療目的,恢復關節(jié)面的平整修補斷裂的肌腱腱膜和破裂的關節(jié)囊防止創(chuàng)傷性關節(jié)炎、滑囊炎恢復膝關節(jié)的功能,治 療,無移位的髕骨骨折：冷敷，伸膝位石膏托外固定４－６周，功能鍛煉；關節(jié)內積血過多，可穿刺抽積血，加壓包扎。橫行骨折：移位０.５cm，需手術治療，切開復位張力帶鋼絲內固定術，或鋼絲環(huán)扎術；若骨折塊過小，可切除骨折塊，重建髕韌帶。粉碎性髕骨骨折：手術治療，恢復

19、關節(jié)面的平滑。嚴重的粉碎性骨折，無法恢復髕骨軟骨面完整，可行髕骨切除+石膏外固定。,上、下極骨折移位：可將上、下極骨片切除，修復股四頭肌腱,治 療,中段橫斷骨折，可選用兩枚克氏針與張力帶鋼絲固定，固定作用強，術后不用外固定，可以早期進行功能活動。,治療,病 例,第五節(jié)　脛腓骨骨干骨折,Fracture of the tibia and fibula,解剖概要,脛骨是承重的主要骨骼，腓骨主要為肌肉附著部位，負擔1/6負重；脛骨嵴是骨

20、折復位的重要標志；脛骨中下1/3處是骨形態(tài)發(fā)生轉變的部位，是骨折的好發(fā)部位。脛骨位于皮下，骨折端易穿破皮膚，形成開放性骨折。脛骨上、下端關節(jié)面是相互平行的，若對線不良，關節(jié)面失去平行，易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。,中下1/3交界處由三棱形變?yōu)樗倪呅?。脛骨?/3骨折損傷脛后動脈營養(yǎng)血管于上中1/3處進入骨內，中下1/3骨折使營養(yǎng)血管損傷，下1/3脛骨段無肌肉附著，故骨折愈合較慢腓骨頸骨折導致腓總神經損傷,Anatomy,脛、腓骨骨折特

21、點,（一）常為開放性，合并感染（二）脛骨下1/3骨折：骨折延遲/不連接（三）腓骨：骨折較少，較易愈合。,病因與分類,直接暴力：如重物撞擊，車輪碾壓；脛腓骨同一平面的橫行、短斜型、或粉碎性骨折，合并軟組織損傷，易成為開放性骨折。間接暴力：常由扭轉暴力引起，可引起脛腓骨的螺旋型或斜型骨折，若為雙骨折，腓骨骨折平面較脛骨高。,分 類,臨床表現與診斷,局部疼痛、腫脹和畸形等骨折的體征較顯著X線檢查可確定骨折的類型和移位情況,血管神經損

22、傷：脛骨上1/3骨折筋膜間隙綜合癥,應當注意,治療,治療目的：矯正成角、旋轉畸形，恢復脛骨上、下關節(jié)面的平行關系，恢復肢體長度。無移位的脛腓骨干骨折：小夾板或石膏固定６－８周。有移位的橫行或短斜行骨折：手法復位+小夾板或石膏固定６－８周。不穩(wěn)定的脛腓骨干骨折：跟骨牽引+手法復位+小夾板，6周后改用功能支架或石膏；或行切開復位內固定術。,,切開復位內固定指征：手法復位失敗多段骨折或粉碎骨折開放骨折污染較輕，受傷時間短。,,

23、軟組織損傷嚴重的開放性骨折：　清創(chuàng)+外固定支架固定術；清創(chuàng)+跟骨骨牽引；　　　　　　清創(chuàng)+復位內固定術。單純脛骨骨折　石膏外固定６－８周。單純腓骨骨折　不需特殊處理，或石膏外固定。,,病 例,病 例,第六節(jié)　踝部骨折,臨床解剖,組成：脛腓骨遠端＋距骨內踝+外踝+脛骨下端關節(jié)面=踝穴距骨體前寬后窄1 背伸：距骨體與踝穴適應，穩(wěn)定2 跖屈：距骨體與踝穴間隙增大，不穩(wěn)定,,,,,,,,,踝部骨折,病因：多為間接暴力

24、分類(Davis-Veber和 Lauge-Hansen)Ⅰ型 內翻內收型：腓側韌帶　　　外踝　　　　　　　　　　　　　內踝　　　　　距骨,,,,踝部骨折,Ⅱa型（外翻外展型）：脛側韌帶　　　　　　　　外踝　　　　距骨　　　　內踝,,,,踝部骨折,Ⅱb型(內翻外旋型)：　外踝　　　后踝　　　內踝,,,,１,,３,,踝部骨折,Ⅲ型（外翻外旋型）：脛側副韌帶　內踝　 脛腓下韌帶斷裂 腓骨骨折（脛腓下韌帶平面以上）,,,,Ⅳ型

25、 垂直壓縮型 （Pilon骨折）,臨床表現與診斷,腫脹、畸形壓痛、功能障礙X片：分析損傷類型和機制，指導治療。,治療,關節(jié)內骨折復位正確固定牢固早期功能鍛煉,非手術治療,無移位的單純內、外踝骨折：石膏固定6-8周。有移位的內、外踝單純骨折：切開復位內固定。脛腓下關節(jié)分離常在內外踝骨折時出現，首先手術修補內外側副韌帶，復位固定骨折，螺釘固定脛腓下關節(jié)，石膏固定6-8周。,治療,Ⅰ型雙踝骨折：切開復位，拉力螺釘固定Ⅱ Ⅲ型：

26、內踝后踝：拉力螺釘固定　　　　　　腓骨下段：鋼板螺釘 垂直壓縮性骨折：切開復位內固定或外固定架固定，植骨。,內踝骨折,外踝骨折,第七節(jié)　足部骨折,,足部解剖,距骨骨折,足部主要負重骨之一對踝關節(jié)活動有重要作用距骨脫位較骨折更多見容易發(fā)生距骨缺血性壞死,距骨頸部及體部骨折,墜落傷：足前部強力背屈，使脛骨下端前緣插入距骨的頸、體之間，造成距骨體或距骨頸骨折較多。足強力內翻或外翻，使距骨發(fā)生骨折脫位,距骨后突骨折,足強力

27、跖屈被脛骨后緣或跟骨結節(jié)上緣沖擊所致。,臨床表現與診斷,踝部疼痛、腫脹、壓痛、功能障礙都十分顯著。X線,治療,準確復位、嚴格固定 無移位的骨折：石膏靴固定6-8周。 有移位的骨折： 距骨頭骨折多向背側移位，可用手法復位，石膏靴固定。 距骨后突骨折：骨折片不大者可以切除，骨折片較大影響關節(jié)面較多時，可用克氏針固定，石膏靴固定。,（三）閉合復位失敗的病例,手術切開整復和用螺絲釘內固定。嚴重粉碎者，

28、宜摘除距骨，脛跟關節(jié)面的直接融合。,跟骨骨折,成年人較多常由高處墜下或擠壓致傷。,骨不連少見常見創(chuàng)傷性關節(jié)炎、跟骨負重時疼痛,跟骨骨折后,跟骨Bohler氏角['b??l?r,跟骨后結節(jié)至距跟關節(jié)面兩線的交叉角▲,正常,骨折類型及移位,移位主要受到跟腱或韌帶牽拉以及外力的影響根據骨折是否進入關節(jié)面可分兩類,骨折不影響關節(jié)面,1.跟骨結節(jié)縱行骨折；    2.跟骨結節(jié)橫行骨折； &

29、#160;  3.載距突骨折；    4.跟骨前端骨折；    5.靠近跟距關節(jié)的骨折,骨折影響關節(jié)面,1.部分跟距關節(jié)面塌陷骨折：    2.全部跟距關節(jié)面塌陷骨折    最常見。跟骨體完全粉碎，關節(jié)面中部塌陷，向兩側崩裂。,臨床表現與診斷,外傷史后跟疼痛、腫脹、壓痛明顯皮下瘀血，跟部畸形，不能

30、負重和關節(jié)活動受限應該注意是否伴隨脊柱骨折X線：側位與軸位,治療,骨折不影響關節(jié)面：管型石膏固定4-6周骨折影響關節(jié)面撬撥復位外固定。如失敗，可施行切開復位。 對于全部關節(jié)面塌陷骨折者：用Bohler氏跟骨壓迫復位器，擠壓跟骨兩側復位。,跖骨骨折,多在重物打擊足背、輾壓及足內翻扭傷引起 第五跖骨基部撕脫骨折： 足嚴重內翻扭傷可造成裂紋骨折或完全的撕脫骨折X線照片：應注意與兒童的正常骨骺相區(qū)別 

31、 治療方法：一般無移位，石膏靴固定約6周,第2、3、4跖骨頸骨折：有移位，應手法復位，短腿石膏固定。復位不成功，手術復位內固定 行軍骨折或疲勞骨折： 常發(fā)生在第2、3跖骨干或頸，也可發(fā)生在脛骨,治療,適當休息，早期用足弓支持，膠布固定包扎或石膏固定約3周，可防止過多肌痂形成。以后可用足弓墊（橫弓及縱弓墊），分散重力，至癥狀消失。愈合后無后患,趾骨骨折,較常見，多因重物打擊或誤踢硬物。前者多為粉碎性骨折，后者多為橫斷