北京市基本醫(yī)療保險門診費用管理操作說明

1、北京市基本醫(yī)療保險,門診費用管理操作說明,豐臺醫(yī)保中心 楊強,改革總體思路,進一步加強北京市基本醫(yī)療保險費用管理準確掌握醫(yī)療保險費用支出總體情況提高審核結算工作效率縮短醫(yī)療費用報銷周期 減少騙保行為的發(fā)生,相關文件依據,《關于加強北京市基本醫(yī)療保險門(急)診醫(yī)療費用管理工作的通知》（京勞社醫(yī)保發(fā)[2007]51號）《關于進一步規(guī)范門(急)診就醫(yī)及費用審核結算工作流程的通知》（京醫(yī)保發(fā)[2007]26號）《關于調整基本醫(yī)療

2、保險參保人員待遇標準有關問題的通知》（京勞社醫(yī)發(fā)[2008]111號）,參保人員就診,自2007年7月1日起，參保人員到基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，必須出示《北京市醫(yī)療保險手冊》 ，《手冊》封皮背面中間位置貼有參保人員基本信息的條形碼。 門診就醫(yī)時未能出示《手冊》的，當次就醫(yī)不能享受醫(yī)療保險待遇。,基本醫(yī)療保險在職參保人員待遇標準調整,1、在一個年度內發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門（急）診醫(yī)療費用，納入門診大

3、額醫(yī)療費用互助資金報銷范圍的費用標準，由累計超過2000元調整為累計超過1800元；2、累計超過1800元費用中在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的費用，大額醫(yī)療費用互助資金支付比例由60％調整為70%。,注意事項,1、在職職工上半年門（急）診醫(yī)療費用已超過原政策起付標準并辦理報銷的，已報銷的費用仍執(zhí)行原規(guī)定，不再辦理退費或改報手續(xù)；2、上半年門（急）診醫(yī)療費用未辦理報銷的，門（急）診醫(yī)療費用依照新政策規(guī)定執(zhí)行；3、企業(yè)辦理在職人員社區(qū)發(fā)

4、生醫(yī)療費用報銷時，須將社區(qū)費用單獨進行匯總申報。,貴重材料報銷標準調整,參保人員在檢查、治療項目中使用單項費用500元(含)以上的貴重醫(yī)用材料，納入基本醫(yī)療保險支付范圍的比例由50%調整為70%。,注意事項,1、7月1日前發(fā)生的貴重醫(yī)用材料按原規(guī)定報銷；2、7月1日后發(fā)生的貴重醫(yī)用材料按新政策報銷。3、本市享受公費醫(yī)療人員、參加城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險人員（老年人、學生兒童、無業(yè)居民）參照執(zhí)行；4、離休干部介入檢查、治療中使用的貴重醫(yī)

5、用材料，按照《關于我市離休干部在疾病介入診斷和治療中使用的導管和腔內支架等貴重醫(yī)用材料報銷問題的通知》（京組通[2003]72號）的規(guī)定報銷，離休干部本人不負擔；使用其他貴重醫(yī)用材料費用納入報銷范圍的比例，參照執(zhí)行。,醫(yī)療費用報銷,單據接收初步審核錄入系統(tǒng)裝訂,接收醫(yī)療費用單據,普通門診的醫(yī)療費用：“醫(yī)療費用收據＋處方底方＋藥品費用明細”“定點藥店發(fā)票＋外購處方＋藥品費用明細”“醫(yī)療費用收據＋檢查/治療費用明細”,全額現金墊

6、付醫(yī)療費用結算,1、普通住院的醫(yī)療費用 需要提供住院費用結算單、醫(yī)療費用收據、出院診斷或死亡證明；2、急診留觀的醫(yī)療費用 需要提供急診留觀證明、蓋有急診章的處方底方、檢查治療明細、收據、出院診斷或死亡證明3、“特殊病種”的醫(yī)療費用 需要提供處方底方、檢查治療明細、收據,初步審核,1、是否定點醫(yī)療機構就診。2、藥品、診療項目是否醫(yī)保目錄內范圍。,基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用,（一）在非本人定點醫(yī)療機構就診的

7、，但急診除外；（二）在非定點零售藥店購藥的；（三）因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害的；（四）因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；（五）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；（六）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；（七）按照國家和本市規(guī)定應當由個人自付的。,非報銷項目,出診、車費、建病歷費；掛號費、特需費用、專家號；伙食、取暖（空調）、陪住費；疫苗（流感疫苗、狂犬病疫苗等）；體檢

8、、鑲牙、正畸、義齒制作等。,錄入系統(tǒng),上傳票據非上傳票據,,報送,報送,,,錄入系統(tǒng),上傳票據和非上傳票據（包括不符合要求的上傳票據）分別在不同的界面錄入系統(tǒng)。,上傳票據的錄入,登錄北京市醫(yī)療保險企業(yè)版子系統(tǒng)，進入【手工報銷】功能界面，【已上傳費用信息管理】菜單。,已上傳費用錄入生成上傳費用報盤文件已上傳費用審核表查詢上傳數據手工報銷報盤歷史查詢上傳費用錄入信息查詢,已上傳費用錄入,對已上傳的普通門診費用進行錄入。,輸入參保人

9、的【公民身份證號碼】,點擊【查詢】,系統(tǒng)會在查詢條件框中列出對應該公民身份證號碼的人員信息（姓名、類別、性別、單位名稱及社會保險登記證編碼）,,,錄入信息（1）,錄入信息（2）,點擊【新增】,點擊【保存】,在單據信息框中分別錄入門診單據的【單據號】及【費用總金額】,錄入的單據號符合格式（14位數字且前4位為合法年度）,,,,,診療費錄入,修改信息,交易信息欄,【編輯】,修改該單據信息的【單據號】或【費用總金額】,【保存】,,,,,刪

10、除信息,交易信息欄,在其前面的方框中打勾,【刪除】,,,,生成審批表,點擊【生成審批表】,,,清屏,退出,,,生成上傳費用報盤文件,對錄入的已上傳的普通門診費用信息生成上報到經辦機構的報盤文件。,【查詢】,,【報盤】,,清屏,,,退出,已上傳費用審批單查詢,對錄入的已上傳的普通門診費用信息的審批單進行查詢操作。,,,,【查詢】,【打印】,【審批單回退】,簡化工作流程,一、已上傳費用的錄入,點擊【已上傳費用信息管理】 → 點擊【已上傳費用

11、錄入】 →輸入參保人身份證號→點擊【查詢】 →點擊【新增】錄入第一張單據號及費用總金額 → 點擊【保存】 →點擊【確定】 →完成該人第一張門診單據錄入。 　重復以上操作完成對該人所有單據的錄入操作。,二、生成審批表,點擊【生成審批表】 →點擊【是】 →點擊【確定】 →點擊【是】 →點擊【是】對審批單進行打印,三、生成上傳費用報盤文件,點擊已上傳費用信息管理菜單中的【生成上傳費用報盤文件】菜單項 →點擊【查詢】 →點擊【報盤】 →

12、點擊【保存】 →點擊【是 】 →點擊【打印】 （打印上傳生成的報盤對應的門診上傳費用的明細表）。,非上傳門診單據錄入,進入[手工報銷]界面，選擇[醫(yī)療費用錄入]菜單。 輸入“身份證號碼”調出人員基本情況界面，按照 “藥品費”、“檢查費”、“治療費”、“材料費”、“化驗費”、“其他”等項目分別錄入。,手工住院費用錄入,外埠住院錄入：1、選擇“外埠”。2、選擇“長期駐外和異地安置”或“臨時外出”,計劃生育費用錄入,按照普

13、通門診費用錄入，不用報盤。,非上傳數據報盤,在主界面[數據報盤]菜單下操作。,,按“報銷單元”組合依“日期先后”排序,單據裝訂,持卡就醫(yī)及結算流程,參保人員,掛 號,社?？ê筒v本,就 醫(yī),病歷本,處 方,費用結算,結算結果寫卡,門診收費單據,基金及個人賬戶支付部分醫(yī)院墊付,其余費用患者現金交納,門診數據上傳醫(yī)院費用申報,系統(tǒng)自動審核,經辦人員人工審核,費用支付,社保卡和病歷本,門診票據,,,,,,,,,,,,門診手工報銷