醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)基本情況表申請(qǐng)人填寫

1、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表企業(yè)名稱賀州市XX科貿(mào)有限公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)XXXXXXX組織機(jī)構(gòu)代碼XXXXXXX成立日期XXXXXXXX住所賀州市XX街X號(hào)營(yíng)業(yè)期限11111111經(jīng)營(yíng)方式?批發(fā)□零售□批零兼營(yíng)注冊(cè)資本（萬(wàn)元）經(jīng)營(yíng)模式?銷售醫(yī)療器械□為其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)提供貯存、配送服務(wù)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所賀州市XX街X號(hào)郵編聯(lián)系電話XXXX庫(kù)房地址賀州市XX街X號(hào)郵編542800經(jīng)營(yíng)范圍6821醫(yī)用電子儀器設(shè)備；6822醫(yī)用光學(xué)器具

2、、儀器及內(nèi)窺鏡設(shè)備；6823醫(yī)用超聲儀器及有關(guān)設(shè)備；6866醫(yī)用高分子材料及制品人員情況姓名身份證號(hào)職務(wù)學(xué)歷職稱法定代表人張三XXXXX法定代表人本科企業(yè)負(fù)責(zé)人李四XXXXX企業(yè)負(fù)責(zé)人本科質(zhì)量負(fù)責(zé)人王五XXXXX質(zhì)量負(fù)責(zé)人本科姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話傳真電子郵件聯(lián)系人李四XXXXXXXXXXXXXXXXX人員總數(shù)（人）質(zhì)量管理人員（人）售后服務(wù)人員（人）專業(yè)技術(shù)人員（人）企業(yè)人員情況7322經(jīng)營(yíng)面積（㎡)庫(kù)房面積（㎡)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和庫(kù)房情況12

3、0100經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所條件（包括用房性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備情況等）商業(yè)用房，包括陳列柜、電腦、空調(diào)、溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)等設(shè)施設(shè)備經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所及庫(kù)房條件簡(jiǎn)述庫(kù)房條件（包括環(huán)境控制、設(shè)施設(shè)備等）商業(yè)用房，包括電腦、空調(diào)、溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)等設(shè)施設(shè)備本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。法定代表人（簽字）張三（企業(yè)蓋章）XX年XX月XX日填表說(shuō)明：1.本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項(xiàng)。其中，企業(yè)名