綜合保障計劃附件doc

1、1上海市職工保障互助會綜合互助保障計劃（2016年7月版）總則為發(fā)揚工人階級團結友愛互助互濟的光榮傳統(tǒng)和方便單位參續(xù)保及適應部分單位的需求，特設計推出本保障計劃。第一條本計劃為綜合型保障計劃，由A類、B類、C類、D類四個種類的保障計劃組成，參保單位在A類、B類和C類三項保障計劃中只能選擇一種參保，但可以同時參保D類保障計劃。第二條A類保障計劃由“在職職工住院補充醫(yī)療保障”、“在職職工住院起付標準補助金保障”、“住院天數(shù)補助金保障（每天6

2、0元）”、“特種重病保障（二十二類重大疾病）”、“女性特種重病保障”和“意外傷害、重殘保障”等六個保障項目組成。（參保本計劃不能再另行參加“在職職工住院補充醫(yī)療保障計劃”和“在職職工住院補助金保障計劃—A型”）B類保障計劃由“在職職工住院補充醫(yī)療保障”、“特種重病保障（二十二類重大疾?。薄ⅰ芭蕴胤N重病保障”和“意外傷害、重殘保障”等四個保障項目組成。（參保本計劃不能再另行參加“在職職工住院補充醫(yī)療保障計劃”）C類保障計劃由“在職職工

3、住院起付標準補助金保障”、“特種重病保障（二十二類重大疾?。?、“女性特種重病保障”和“意外傷害、重殘保障”等四個保障項目組成。（參保本計劃不能再另行參加“在職職工住院補助金保障計劃—A型”）D類保障計劃由“住院天數(shù)補助金保障（每天60元）”、“特種重病保障（二十二類重大疾?。?、“女性特種重病保障”和“意外傷害、重殘保障”等四個保障項目組成。保障對象第三條A類、B類、C類保障計劃的保障對象凡已參加上海市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職保

4、”）的單位，可作為投保人為本單位的在職職工選擇參加A類、B類和C類三項保障計劃之一。參保人數(shù)應不少于本單位在職職工人數(shù)的75%，總人數(shù)8人（含8人）以下的，必須100%參保。第四條D類保障計劃的保障對象1、屬于“職?！狈秶脑诼毬毠ぃ?、不屬于“職保”范圍，女性未滿55周歲、男性未滿60周歲的從業(yè)人員。以上人員均可在所在單位統(tǒng)一組織下團體參加本計劃。參保人數(shù)應不少于本單位從業(yè)人員人數(shù)的75%，總人數(shù)8人（含8人）以下的，必須100%參保

5、。保障費和保障期限第五條保障費繳納標準：（一）A類保障計劃：每份保障費男性225元，女性240元。（二）B類保障計劃：每份保障費男性125元，女性140元。（三）C類保障計劃：每份保障費男性110元，女性125元。（四）D類保障計劃：每份保障費男性110元，女性125元。第六條被保障人在保障期限內可參保A類或B類或C類保障計劃（三項只能選擇參保其中一項）一份和D類保障計劃兩份，超出的份數(shù)視作無效。第七條保障期限為1年，自參保單位向本會繳

6、納保障費并交齊符合要求的參保材料，且經本會同意承保并簽發(fā)《綜合互助保障計劃投保單》的次日零時（起保日）起到保障期滿日的24時止。期滿后另辦續(xù)保手續(xù)（起保日期與上期相同）。參保手續(xù)第八條參保時必須提供以下材料：1、本月或上月的《上海市社會保險費繳納通知書》復印件；2、未參加本市“職?！钡膯挝辉趨⒓覦類保障計劃時須提供能正確反映單位從業(yè)人員人數(shù)報表的復印件；3、填寫完整并加蓋公章的《綜合互助保障計劃投保單》；3附件一（2016年7月版）在職

7、職工住院補充醫(yī)療保障條款第一條保障責任一、本計劃的保障責任范圍為在本市醫(yī)保部門認定的醫(yī)院進行以下4種情況的治療：1、住院治療；2、按住院標準結算醫(yī)療費用的急診觀察室留院觀察治療（下同）；3、門診大病治療；4、家庭病床治療。二、參保后執(zhí)行30天免責期。免責期后，本會對個人自負部分的醫(yī)療費用（包括門診大病的分類自負醫(yī)療費用；不包括住院起付標準之內的醫(yī)療費用和住院、家庭病床分類自負醫(yī)療費用；不包括自費費用。下同）分別按一定比例給付補充醫(yī)療保障

8、金。三、給付標準：（一）住院、急診觀察室留院觀察、家庭病床治療補充醫(yī)療保障金的給付標準：1、統(tǒng)籌基金支付范圍以內（起付標準以上至最高支付限額以下）屬于個人自負部分的醫(yī)療費用，本會按該費用的60%給付補充醫(yī)療保障金。2、統(tǒng)籌基金最高支付限額以上附加基金支付范圍之內屬于個人自負部分的醫(yī)療費用，本會按該費用的70%給付補充醫(yī)療保障金。（二）門診大病治療補充醫(yī)療保障金的給付標準：分類自負的門診大病醫(yī)療費用、統(tǒng)籌基金和附加基金支付范圍之內屬于個人

9、自負部分的門診大病醫(yī)療費用本會按該費用的50%給付補充醫(yī)療保障金。四、補充醫(yī)療保障金的累計最高給付額：在保障期內被保障人的補充醫(yī)療保障金累計最高給付額為4萬元，當達到累計最高給付額時，保障責任終止。五、被保障人在保障期滿之日起10天內續(xù)保，起保日與上期相同并取消30天的免責期（續(xù)保時新參保人員除外）。保障期滿10天后續(xù)保視作首次參保，仍須執(zhí)行30天免責期。六、被保障人在保障期限內只能參保1份（含已單獨參保本計劃的份數(shù)），超出的份數(shù)視作無

10、效。第二條除外責任以下所列情況，本會不負給付補充醫(yī)療保障金的責任：1、在起保日已退休（含喪勞享受退休醫(yī)保待遇）的人員；2、已參保本會“在職職工住院補充醫(yī)療保障計劃”且在治療期間還未滿期；3、被保障人在參保前或在參保后30天免責期內進行治療的醫(yī)療費用；4、保障期滿該次治療還未結算醫(yī)療費用且未續(xù)保，超出保障期的治療天數(shù)的醫(yī)療費用；5、工傷、職業(yè)病的醫(yī)療費用；6、住院起付標準之內的醫(yī)療費用和住院、家庭病床的分類自負費用；7、不屬于醫(yī)保報銷范圍

11、的個人自費醫(yī)療費用；8、參保單位或被保障人的各種欺騙、作弊行為。9、鎮(zhèn)保人員。第三條保障金的申請和給付一、保障金的申請應提供以下材料：1、經參保單位蓋章的《住院醫(yī)療互助保障金給付申請表》；2、被保障人的身份證復印件；3、憑醫(yī)保憑證就醫(yī)的醫(yī)療費專用收據原件和復印件（“門診大病”不用提供專用收據原件和復印件），零星報銷必須提供本市各區(qū)（縣）醫(yī)療保險事務中心或本市醫(yī)保部門認可的外地醫(yī)療保險事務中心出具的有關醫(yī)療費用結算單和明細清單原件和醫(yī)療費

12、專用收據復印件；4、出院小結或門診大病登記回執(zhí)、家庭病床建床證明或撤床小結復印件，以及本會認為必須提供的其它證明材料；5、申請給付需提供被保障人的下列銀行賬戶材料之一：上海銀行或農業(yè)銀行的本市借記卡、活期存折“戶名”頁復印件，交通銀行市職保會聯(lián)名卡或上海工會會員服務卡復印件。二、被保障人應在醫(yī)院開具醫(yī)療費用專用收據或本市各區(qū)（縣）醫(yī)療保險事務中心（包括本市醫(yī)保部門認可的外地醫(yī)療保險事務中心）出具醫(yī)療費用結算單之日起5個工作日后向本會提出