中國藥科大學(xué)青骨項目申請表

1、1中國藥科大學(xué)“青骨”項目申請表A基本信息基本信息姓名(中文)性別身份證號碼出生日期年月日民族婚姻狀況最后畢業(yè)學(xué)校（單位）所學(xué)專業(yè)最高學(xué)歷已獲最高學(xué)位獲最高學(xué)位時間現(xiàn)工作時間從事專業(yè)現(xiàn)工作部門行政職務(wù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)辦公電話移動電話電子信箱B申請留學(xué)情況申請留學(xué)情況申請留學(xué)專業(yè)名稱具體研究方向申報國別1計劃留學(xué)院校專業(yè)申報國別2計劃留學(xué)院校專業(yè)申請留學(xué)身份資助期限□訪問學(xué)者個月（限612個月）□博士后個月（限612個月）計劃留學(xué)出國日期是否

2、曾申請過國家留學(xué)基金最近一次申請年度是否曾獲得過國家留學(xué)基金資助獲得幾次最后以此資助出國日期最后一次資助回國日期C外語水平外語水平一外語種達標達標□外語專業(yè)本科畢業(yè)□WSK考試合格□近十年內(nèi)曾在同語種國家留學(xué)一學(xué)年或連續(xù)工作一年以上□參加教育部指定出國留學(xué)人員培訓(xùn)部相關(guān)語種培訓(xùn)并結(jié)業(yè)不達標不達標□無WSK考試成績□參加WSK考試未達標其他其他□IELTS考試日期□GRE考試日期□TOEFL考試日期□GMAT考試日期WSK考試語種日期總成

3、績聽力成績口試成績二外語種二外程度（標準同上）D如曾在境外學(xué)習(xí)如曾在境外學(xué)習(xí)工作，工作，請說明境外學(xué)習(xí)請說明境外學(xué)習(xí)工作情況工作情況國別地區(qū)及所在機構(gòu)名稱學(xué)習(xí)工作時間(自至)經(jīng)費來源從事專業(yè)使用語言E主要工作業(yè)績主要工作業(yè)績主要業(yè)績應(yīng)包括最近五年曾發(fā)表過的主要著作、論文。曾獲得過的專利和學(xué)術(shù)成果、技術(shù)成果及工作學(xué)習(xí)獎勵(請說明本人是否為獨立獲得者或在合作者中的排名順序)收錄論文只填寫第一作者或通訊作者論文；業(yè)績中基金等項目須填寫主持項目

4、；獲獎情況指教學(xué)或科研獲2獎；榮譽稱號表彰單位須為政府或政府職能部門。主要業(yè)績（2013年至今）獲獎情況榮譽稱號論文篇，其中SCI收錄篇，總影響因子；論著本；教材本；專利授權(quán)項排，專利公開項排國家自然科學(xué)基金項其他國家級項目項國家級獎項:一等項，排名二等項，排名；三等獎項，排名；其他項，排名省部級基金項其他省部級項目項橫向課題項到賬科研經(jīng)費：縱向萬元；橫向萬元省部級獎項:一等項，排名二等項，排名；三等獎項，排名；其他項，排名(如有其他重

5、大成果不在表里，可在此處補充)F學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)研修研修計劃（計劃（500500字以上）字以上）1.擬留學(xué)專業(yè)（研究課題）在國內(nèi)國外研究情況及水平2.出國學(xué)習(xí)研修目的、預(yù)期目標、計劃、實施方法及所需時間3.達到本次出國學(xué)習(xí)研修預(yù)期目標的可行性(請結(jié)合本人目前從事的工作及掌握的專業(yè)技術(shù)知識說明)4.擬選擇的留學(xué)國別、留學(xué)單位、導(dǎo)師基本情況及選擇原因（應(yīng)簡單評述對方國家及留學(xué)單位在申請人所從事學(xué)科、專業(yè)領(lǐng)域的水平、優(yōu)勢，申請人及所在單位與對方有無合