廣東省異地就醫(yī)備案登記表

1、備案編號(hào)：廣東省異地就醫(yī)備案登記表（廣州市參保人異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)專(zhuān)用）姓名性別險(xiǎn)種1.職工醫(yī)保2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員類(lèi)別1.異地安置退休人員2.異地長(zhǎng)期居住人員3.常駐異地工作人員登記類(lèi)別1.新增2.變更社會(huì)保障號(hào)碼社會(huì)保障卡卡號(hào)（可選）參保地家庭住址異地聯(lián)系地址聯(lián)系電話(huà)1聯(lián)系電話(huà)2安置?。▍^(qū)、市）地區(qū)（市、州）縣（區(qū)）溫馨提示溫馨提示1省內(nèi)異地就醫(yī)執(zhí)行廣東省目錄、參保地起付線(xiàn)封頂線(xiàn)及支付比例；跨省異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地起付線(xiàn)

2、封頂線(xiàn)及支付比例。2辦理備案時(shí)直接備案到就醫(yī)地市或省份。參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開(kāi)通的省內(nèi)（跨?。┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。3到北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆兵團(tuán)就醫(yī)，備案到就醫(yī)省份即可。4未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)，或在就醫(yī)地非省內(nèi)（跨?。┲苯咏Y(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按參保地現(xiàn)有規(guī)定辦理。5.本登記表1式2份，參保人、本市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留一份。備注：本人（被委托人）簽名填表日期以下內(nèi)容由參保地經(jīng)

3、辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)以下內(nèi)容由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)材料類(lèi)型□1.戶(hù)口遷至異地：戶(hù)口本或身份證原件或復(fù)印件；□2.已辦理居住證：提供居住證或復(fù)印件；□3.單位提供證明；□4.書(shū)面承諾。備案有效期長(zhǎng)期有效經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：聯(lián)系電話(huà)：經(jīng)辦人：經(jīng)辦日期：備案編號(hào)：廣東省異地就醫(yī)備案登記表（廣州市參保人異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)專(zhuān)用）姓名性別險(xiǎn)種1.職工醫(yī)保2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員類(lèi)別1.異地安置退休人員2.異地長(zhǎng)期居住人員3.常駐異地工作人員登記類(lèi)別1.新增2.變更社會(huì)保障

4、號(hào)碼社會(huì)保障卡卡號(hào)（可選）參保地家庭住址異地聯(lián)系地址聯(lián)系電話(huà)1聯(lián)系電話(huà)2安置?。▍^(qū)、市）地區(qū)（市、州）縣（區(qū)）溫馨提示溫馨提示1省內(nèi)異地就醫(yī)執(zhí)行廣東省目錄、參保地起付線(xiàn)封頂線(xiàn)及支付比例；跨省異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地起付線(xiàn)封頂線(xiàn)及支付比例。2辦理備案時(shí)直接備案到就醫(yī)地市或省份。參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開(kāi)通的省內(nèi)（跨?。┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。3到北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆兵團(tuán)就醫(yī)，備案到就醫(yī)省

5、份即可。4未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)，或在就醫(yī)地非省內(nèi)（跨?。┲苯咏Y(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按參保地現(xiàn)有規(guī)定辦理。5.本登記表1式2份，參保人、本市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留一份。備注：本人（被委托人）簽名填表日期以下內(nèi)容由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)以下內(nèi)容由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)材料類(lèi)型□1.戶(hù)口遷至異地：戶(hù)口本或身份證原件或復(fù)印件；□2.已辦理居住證：提供居住證或復(fù)印件；□3.單位提供證明；□4.書(shū)面承諾。備案有效期長(zhǎng)期有效經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：聯(lián)系電話(huà)：經(jīng)辦人