附件四 放射源轉(zhuǎn)讓審批表

1、附表一河南省放射源轉(zhuǎn)讓審批表河南省放射源轉(zhuǎn)讓審批表申請文號：受理編號：批準(zhǔn)文號：豫環(huán)輻審〔〕號轉(zhuǎn)入單位填寫轉(zhuǎn)出單位填寫單位名稱（蓋章）：證書編號：通訊地址：郵編:經(jīng)辦人：電話傳真：單位名稱（蓋章）：證書編號：通訊地址：郵編:經(jīng)辦人：電話傳真：轉(zhuǎn)入理由：□銷售□使用□其他附件：□1.轉(zhuǎn)入單位許可證□2.轉(zhuǎn)出單位許可證□3.轉(zhuǎn)讓協(xié)議□4.廢舊放射源處理方案□5.放射源編碼卡□6.其他放射源清單（總計(jì)枚）序號核素出廠日期出廠活度（Bq）標(biāo)號編

2、碼類別用途轉(zhuǎn)入單位所在地省級環(huán)保部門審批意見:□同意轉(zhuǎn)入□不同意轉(zhuǎn)入（另附理由）（蓋章）經(jīng)辦人：日期：填表說明：填表說明：1、本表一式4份，轉(zhuǎn)入單位、轉(zhuǎn)出單位及各自所在地的省級環(huán)境保護(hù)部門各1份，有效期為6個月。2、本表格式與內(nèi)容不得擅自更改，清單容量不夠的，審批表分多頁打印，每頁加蓋轉(zhuǎn)入單位和轉(zhuǎn)出單位公章。3、轉(zhuǎn)讓活動完成之日起20日內(nèi)，轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出單位應(yīng)將本表送各自所在地省級環(huán)境保護(hù)部門1份。附表三河南省放射源異地使用備案表河南省放射

3、源異地使用備案表申請文號：受理編號：備案文號：豫環(huán)輻備〔〕號單位名稱（蓋章）證書編號通訊地址郵編輻射安全負(fù)責(zé)人電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話放射源清單（總計(jì)枚）序號核素出廠日期出廠活度（Bq）標(biāo)號編碼類別用途異地作業(yè)內(nèi)容計(jì)劃作業(yè)詳細(xì)地址接收單位計(jì)劃作業(yè)起止時間自年月日至年月日經(jīng)辦人電話附件：□1.輻射安全許可證□2.輻射事故應(yīng)急預(yù)案□3.操作規(guī)程□4.其他使用（移入）地省級環(huán)境保護(hù)部門備案：□已備案（蓋章）經(jīng)辦人：日期：移出地省級環(huán)境保護(hù)部門備案：

4、□已備案（蓋章）經(jīng)辦人：日期：使用（移入）地省級環(huán)境保護(hù)部門備案注銷：□備案注銷（蓋章）經(jīng)辦人：日期：移出地省級環(huán)境保護(hù)部門備案注銷：□備案注銷（蓋章）經(jīng)辦人：日期：填表說明：填表說明：1、本表一式5份，輻射工作單位應(yīng)當(dāng)于轉(zhuǎn)移活動實(shí)施前10日內(nèi)、分別向使用地和移出地省級環(huán)境保護(hù)部門備案，并接受使用地環(huán)境保護(hù)部門的監(jiān)督管理。輻射工作單位完成備案后，將本表1份送使用地、移出地省級環(huán)境保護(hù)部門，自存3份。2、輻射工作單位應(yīng)當(dāng)在活動結(jié)束后20日