附錄2-1 失業(yè)保險(xiǎn)金申領(lǐng)表

1、附錄21失業(yè)保險(xiǎn)金申領(lǐng)表姓名性別聯(lián)系電話戶籍性質(zhì)文化程度身份證號(hào)碼就業(yè)創(chuàng)業(yè)證編號(hào)銀行卡號(hào)或社會(huì)保障卡號(hào)戶籍地址常住地址中斷就業(yè)情況因本人意愿非因本人意愿，具體情形___________________________有無(wú)求職要求有求職要求無(wú)求職要求失業(yè)前參加職工醫(yī)保情況參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)其他_____________________________以下失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫參保信息單位名稱社保編碼參保年月停保年月視作繳費(fèi)時(shí)間：年月至年月

2、外地轉(zhuǎn)入繳費(fèi)月數(shù)個(gè)，合計(jì)年月。上次剩余待遇：個(gè)月外地轉(zhuǎn)入待遇：個(gè)月接受職業(yè)指導(dǎo)記錄審核意見第一求職意向:第二求職意向:是否同意將您的基本信息和求職意向發(fā)布到本地公共招聘網(wǎng)？是否經(jīng)核定，該申領(lǐng)人可享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇共個(gè)月，失業(yè)保險(xiǎn)金標(biāo)準(zhǔn)元月，繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)元月，發(fā)放時(shí)間從至。經(jīng)辦人：審核人：年月日申領(lǐng)人簽名:年月日附錄21失業(yè)保險(xiǎn)金申領(lǐng)表姓名性別聯(lián)系電話戶籍性質(zhì)文化程度身份證號(hào)碼就業(yè)創(chuàng)業(yè)證編號(hào)銀行卡號(hào)或社會(huì)保障卡號(hào)戶籍地址常住地址中

3、斷就業(yè)情況因本人意愿非因本人意愿，具體情形___________________________有無(wú)求職要求有求職要求無(wú)求職要求失業(yè)前參加職工醫(yī)保情況參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)其他_____________________________以下失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫參保信息單位名稱社保編碼參保年月停保年月視作繳費(fèi)時(shí)間：年月至年月外地轉(zhuǎn)入繳費(fèi)月數(shù)個(gè)，合計(jì)年月。上次剩余待遇：個(gè)月外地轉(zhuǎn)入待遇：個(gè)月接受職業(yè)指導(dǎo)記錄審核意見第一求職意向:第二求職意向:是