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1、1附表1病例調(diào)查一覽表調(diào)查單位地址:聯(lián)系人:聯(lián)系電話:主要癥狀主要癥狀編號姓名性別年齡身份證號身份證號家長家長姓名姓名聯(lián)系聯(lián)系電話電話家庭住址家庭住址發(fā)病發(fā)病時間時間發(fā)熱發(fā)熱(℃(℃)咳嗽咳嗽咽痛咽痛腹瀉腹瀉(次(次天)天)出疹出疹(部(部位)位)其他其他癥狀癥狀近期近期是否是否接種接種流感流感或水或水痘疫痘疫苗是否是否接觸接觸類似類似病人病人調(diào)查員:調(diào)查日期:年月日1附表1病例調(diào)查一覽表調(diào)查單位地址:聯(lián)系人:聯(lián)系電話:主要癥狀主要癥狀
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