第一講燒傷監(jiān)護(hù)與臨床處理 第一講燒傷基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)與處理

1、自動(dòng)滾屏（右鍵暫停）燒傷監(jiān)護(hù)與臨床處理燒傷監(jiān)護(hù)與臨床處理第一講燒傷基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)與處理第一講燒傷基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)與處理期刊號(hào)：1992年第二期錄入時(shí)間：200411411:17:37被閱覽：388次（濟(jì)南軍區(qū)德州市（濟(jì)南軍區(qū)德州市139139醫(yī)院、魯北燒傷中心張向清）醫(yī)院、魯北燒傷中心張向清）重癥監(jiān)護(hù)是各個(gè)科室?guī)缀醵紩?huì)涉及到的一個(gè)實(shí)際問題，目前正受到醫(yī)學(xué)界重視。重癥監(jiān)護(hù)一詞起源于分級(jí)護(hù)理（progfesslvepatientcare，簡(jiǎn)稱PPC），系

2、美國(guó)學(xué)者哈斯特在1800年提出的。他的觀點(diǎn)是“不必按科系和疾病劃分病區(qū)，而以病情是否需要加強(qiáng)治療來區(qū)分”。大約經(jīng)過一個(gè)半世紀(jì)之后，於1958年，美國(guó)safar開始建立了成人危重癥監(jiān)護(hù)病房（ntensivecareunit，簡(jiǎn)稱ICU）。此后，加拿大、西德、日本等國(guó)相繼成立了各種類型的ICU。同時(shí)，不少國(guó)家也根據(jù)本國(guó)國(guó)情建立了類似于ICU的組織結(jié)構(gòu)。時(shí)至今日，許多綜合性醫(yī)院都擁有不同病科的ICU，甚至成了評(píng)價(jià)現(xiàn)代醫(yī)院設(shè)施是否完善的標(biāo)志之一

3、。按照ICU的工作要求，嚴(yán)重?zé)齻∪死硭?dāng)然的應(yīng)列為ICU的主要收治對(duì)象。因?yàn)檫@些病人除了單純皮膚燒傷之外，在漫長(zhǎng)的病程中或多或少地總要繼發(fā)某些并發(fā)癥。并發(fā)癥所涉及的范圍之廣，可能是任何創(chuàng)傷之最，如休克、感染、營(yíng)養(yǎng)障礙、水與電解質(zhì)平衡失調(diào)、血?dú)猱惓?、各種代謝紊亂、器官功能衰竭，手術(shù)打擊，皮膚移植、機(jī)體免疫力下降等，這些危急情況都需要嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)和處理。因此，很有必要對(duì)嚴(yán)重?zé)齻∪说谋O(jiān)護(hù)問題進(jìn)行深入而細(xì)致地討論，有助于燒傷救治水平的提高。一

4、、體溫一、體溫?zé)齻篌w溫升高是最常見的表現(xiàn)。中小面積燒傷常表現(xiàn)為38℃以下的低熱，或?yàn)?8～39℃的中熱。燒傷面積過大或合并癥較多的中等面積燒傷常出現(xiàn)39～40.5℃的高熱，或超高熱。全身嚴(yán)重感染的常見熱型為弛張熱，體溫高低不一，晝夜之間相差l0C以上。某些G桿菌敗血癥患者，體溫可突然增高，持續(xù)幾小時(shí)后又突然下降至正常水平，以后間隔數(shù)小時(shí)或l－2小時(shí)又突然升高，持續(xù)幾小時(shí)又突然下降。如此反復(fù)，構(gòu)成了間歇熱型。但也有低于正常體溫最低值者，

5、若低體溫持續(xù)幾日不見回升，當(dāng)心低體溫型敗血癥。低于39℃的發(fā)熱一般不做降溫處理，若體溫超過此值，在檢查分析發(fā)熱原因的同時(shí)應(yīng)酌情給予降溫處理，尤其對(duì)嬰幼兒患者更應(yīng)如此。常用的降溫措施為物理和藥物兩種方法。物理降溫是基礎(chǔ)護(hù)理中的一項(xiàng)基本技術(shù)，護(hù)理人員在向醫(yī)生報(bào)告病情的同時(shí)應(yīng)主動(dòng)實(shí)施，這是主動(dòng)護(hù)理的一個(gè)組成部分。各種物理降溫的作用機(jī)理都是以調(diào)整散熱為主，例如，環(huán)境降溫利于輻射散熱；提高風(fēng)速利于對(duì)流散熱；冰袋降溫利于傳導(dǎo)散熱；酒精擦澡既利于蒸發(fā)

6、，也利于對(duì)流。當(dāng)物理降溫療效不佳時(shí)再執(zhí)行醫(yī)生的降溫醫(yī)囑。常用的降溫藥物有匹拉米洞或消炎痛，必要時(shí)可用冬眠降溫。在此，我們應(yīng)糾正一個(gè)錯(cuò)誤概念，即抗生素并無直接降溫作用，用抗生素的目的是殺傷致病菌，而不是降溫。二、循環(huán)二、循環(huán)嚴(yán)重?zé)齻∪?，心率（律）異常變化比較明顯，常見的心率異常是心動(dòng)過速。在一定范圍內(nèi)，心動(dòng)過速起到增加血流量的代償作用，以適應(yīng)燒傷后代謝變化的需要。然而，這種作用若過度或持久出現(xiàn)，則導(dǎo)致心肌氧耗量降低。特別是在增加心臟負(fù)擔(dān)

7、的情況下，出現(xiàn)代償失調(diào)。當(dāng)心動(dòng)過速引起舒張期間隔過短而減少了心肌血流量時(shí)，心肌氧合作用降低。心動(dòng)過速雖可改善心輸出量，但代價(jià)較大，一旦發(fā)生心力衰竭，即出現(xiàn)代償失調(diào)和心輸出量減少。繼而發(fā)生心動(dòng)過緩或心跳停止。故成人心率應(yīng)盡量維持在140次／分以下。當(dāng)心動(dòng)過速合并心室充盈不足時(shí)，在注意補(bǔ)充血容量的同時(shí)，考慮應(yīng)用洋地黃和其它藥物。低容量休克最初復(fù)蘇階段的主要目的是迅速補(bǔ)充丟失的液體。所以動(dòng)脈壓測(cè)定，成了體液療法是否得當(dāng)?shù)囊粋€(gè)簡(jiǎn)便判斷指標(biāo)。然而

8、，燒傷休克期的體液滲出為漸進(jìn)性發(fā)展的。其變化規(guī)律已被我們所了解，故燒傷休克的血壓測(cè)量不必像其它類型休克那樣反復(fù)定時(shí)測(cè)量。況且四肢燒傷后除袖帶壓迫能加重肢體遠(yuǎn)端循環(huán)障礙外，還會(huì)因皮膚焦痂使血壓難以測(cè)聽。即使測(cè)出，所提供的數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確也值得懷疑。此外，當(dāng)前人們對(duì)動(dòng)脈壓的認(rèn)識(shí)還有不少誤解。值得強(qiáng)調(diào)的是動(dòng)脈壓降低絕非是診斷休克的必要條件，因?yàn)閴毫土髁坎皇峭x詞，血壓與兩者存在以下等式關(guān)系。壓力=流量X阻力或：動(dòng)脈壓=心輸出量X全身血管阻力根據(jù)

9、上述公式判斷，動(dòng)脈壓上升不一定說明心輸出量增加，而全身血管阻力增加則起主導(dǎo)作用燒傷后組織水腫明顯，無疑血管阻力也明顯增加。因此，后者是影響血壓準(zhǔn)確性的主要因素。理想的測(cè)壓方法是連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓的波形，它不僅易發(fā)現(xiàn)機(jī)械性故障（如導(dǎo)管中氣泡堵塞），也能觀察動(dòng)脈波形的外形和升支大小。數(shù)字式壓力表較模式更優(yōu)越，能在較遠(yuǎn)位置看清血壓讀數(shù)，包括收縮壓、舒張壓、或平均動(dòng)脈壓。但是，這種檢查需要在動(dòng)脈內(nèi)放置導(dǎo)管，屬于創(chuàng)傷性的。超聲波血壓監(jiān)測(cè)器和多普勒技術(shù)

10、雖然屬于間接測(cè)壓方法，但發(fā)展前途可能好于其它方法，若在某些方面加以改進(jìn)，可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室成為監(jiān)護(hù)單位的標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目。監(jiān)測(cè)循環(huán)狀況的其它測(cè)壓裝置有SWan－Ganz氏漂浮導(dǎo)管和中心靜脈壓（CVP）導(dǎo)管。前者的準(zhǔn)確度為臨床提供的信息已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過后者。通過它可以測(cè)定肺動(dòng)脈舒張壓和嵌入壓，據(jù)此再估計(jì)左心室充盈壓。連續(xù)測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓和平均壓可以了解由于缺氧、肺水腫、肺栓塞和肺功能不全等引起航肺血管阻力變化。通過導(dǎo)管還可采集混合靜脈血、測(cè)定動(dòng)靜脈血混合