戒煙門診登記表

1、1戒煙門診登記表戒煙門診登記表填表說明：?如果您是吸煙者，并希望戒煙，請認真填寫此表。如果您是吸煙者，并希望戒煙，請認真填寫此表。?請根據(jù)您的情況，在最適合的答案處打√。?本表涉及的所有個人信息絕對保密，只用作記錄、評估及隨訪用途。?在一個月后，我們還將對您進行隨訪，請您認真填寫電話號碼請您認真填寫電話號碼，以便我們了解您的戒煙進展，幫助您化解可能遇到的問題和困難。吸煙者填寫：吸煙者姓名：________________________

2、____________________________聯(lián)系電話：________________________________________________________填寫日期：年月日醫(yī)生填寫：編碼：（省編碼）（醫(yī)院編碼）（戒煙者編碼）隨訪預約：______年______月______日時3（1）嘗試過（2）沒嘗試1111、你是否使用過下列產(chǎn)品來幫助你戒煙？（多選）、你是否使用過下列產(chǎn)品來幫助你戒煙？（多選）（1）沒使用過（2

3、）鹽酸安非他酮（悅亭）（3）酒石酸伐尼克蘭（暢沛）（4）電子煙（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁貼片（7）中草藥中醫(yī)針灸（8）其他__________1212、你準備什么時候戒煙？、你準備什么時候戒煙？（1）已經(jīng)開始（2）30天之內(nèi)（3）30天之后1313、你這次決定戒煙的最主要原因是、你這次決定戒煙的最主要原因是（1）自身患?。?）關注自己和家人健康（3）受周圍環(huán)境影響（4）其他1414、戒煙者當前體重、戒煙者當前體重（KgKg）1515

4、、COCO測量值測量值（或（或色）色）1616、開藥情況（醫(yī)生填寫）、開藥情況（醫(yī)生填寫）（1）未使用藥物（2）鹽酸安非他酮________盒（3）酒石酸伐尼克蘭________盒（4）中藥盒副（5）其他1717、請與吸煙者共同確定戒煙日期：、請與吸煙者共同確定戒煙日期：____________年____________月____________日請將聯(lián)系電話（用于隨訪）和隨訪預約時間記錄在首頁。請注意：所有完成首診的吸煙者均要在一個月