省公共衛(wèi)生老人

1、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）,老年人健康管理服務(wù)規(guī)范,潘冰瑩,第三版規(guī)范要點,2019年度省考核,第三版規(guī)范要點,服務(wù)流程：健康體檢、健康評估、健康指導(dǎo)（告知體檢結(jié)果）；服務(wù)要求：設(shè)備和人員、信息系統(tǒng)更新與質(zhì)控、宣傳動員,轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民,老年健康管理的主要目標(biāo)是提高老年人群健康水平 保障生活質(zhì)量,每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)：生活方式和健康狀況評估體格檢查輔助檢查健康指導(dǎo)；,三、工作指標(biāo),,老年人健康管理

2、率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫完整,體檢表填寫要點,,老年人健康體檢,1.問診：癥狀、健康狀態(tài)自評、生活自理能力、生活方式、現(xiàn)存主要健康問題、治療及目前用藥、免疫接種情況 ---健康風(fēng)險 功能 心理 疾病既往史狀況信息 2.體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、雙側(cè)血壓 身高、體重 腰圍、皮膚、淺表淋

3、巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行粗測判斷； ---軀體情況信息3.輔助檢查6+2：血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、血脂4項、肝功3項、腎功2項、心電圖、 腹部B超（肝膽脾胰） ---器官功能 形態(tài) 健康風(fēng)險信息4.健康評價和指導(dǎo)：告知體檢結(jié)果并給予針對性指導(dǎo)和建議,,,癥狀勿默認(rèn)填“無癥狀”4類重點人群的年度體檢，血壓必須測量雙側(cè)血壓要有老年人自理能力評估表老年人認(rèn)知功能、

4、老年人情感狀態(tài)為推薦項目，該*號目前未要求打開，盡管在填表說明中有具體做法，這兩項不需要填寫。需要做這兩項篩查時，將有正式文件通知,老年人生活自理能力評估表根據(jù)下表中5個方面進(jìn)行評估將各方面判斷評分匯總填入體檢表0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴； ?19分者為不能自理。建議：在表頭自行添加評估時間、姓名、編號。,附件:老年人生活自理能力評估表,請勿設(shè)置系統(tǒng)默認(rèn)項,“體育鍛煉”，指主動

5、鍛煉，即有意識地為強體健身而進(jìn)行的活動，不包括因工作或其他需要而必需進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。如一務(wù)農(nóng)者，8小時在地里干活，不能認(rèn)為是體育鍛煉。鍛煉方式：填寫最常用的具體鍛煉方式。鍛煉頻率：若老年人每天都鍛煉，但周末兒女回家團聚，老人忙著買菜做飯而未鍛煉身體。遇到這種情況，仍勾選“每天”鍛煉，“每天”的含義其實指“5～7天/周”；若勾選“每周一次以上”“偶爾”“不鍛煉”，則一定在“危險因素控制”中要強調(diào)加強鍛

6、煉。“堅持鍛煉時間”目前概念較含糊?！皥猿皱憻挄r間”的計量單位為“年”。一種說法為“自從主動鍛煉開始到目前，堅持鍛煉了多少年”；另一種說法為，健康體檢表針對的是一年內(nèi)的情況，“堅持鍛煉時間”指的是這一年中堅持鍛煉了多長時間，可以用 來表示。目前無統(tǒng)一說法,鍛煉頻率的填寫及相應(yīng)的健康指導(dǎo)建議,“吸煙情況”和“飲酒情況”“已戒煙”和“已戒酒”者填寫戒煙/戒酒前相關(guān)情況“日吸煙量”：根據(jù)自報的吸煙種類及對應(yīng)量估計個體每日吸

7、煙量（支），按以下原則換算：1g煙草等價于1支香煙，1支雪茄等價于2支香煙種類包括：過濾嘴香煙、無濾嘴香煙量、雪茄、手卷煙/旱煙量、煙斗/水煙量等“飲酒頻率”：“偶爾”指每周飲酒次數(shù)不足3次，沒有形成飲酒習(xí)慣；“經(jīng)常”指每周飲酒至少3次，已形成飲酒習(xí)慣“日飲酒量”折合成白酒量：啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量“偶爾”“經(jīng)?！钡摹叭诊嬀屏俊钡挠嬎愎綖椋猴嬀屏浚▋桑?飲酒次數(shù)或天數(shù) 。例如，某人一周內(nèi)喝酒3次

8、，共喝了50兩，則“日飲酒量”為50/3=17兩，而不是50/7=7兩,在詢問時若回答“不吸煙”“不喝酒”，一定要追問“以前是否吸煙/喝酒”，避免將“已戒煙/酒”的人勾選為“從不吸煙/飲酒”的人,臟器功能的檢查事實上起到初篩功能視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值（五分記錄），對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么名字”（注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀

9、況。若一個耳朵能聽見，另一個耳朵聽不見，勾選“2”運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手摸后腦勺”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。若老年人僅為上樓梯較費勁，或者是老年性關(guān)節(jié)炎，沒有到“無法獨立完成任何一個動作”的程度，此時均勾選“2”,肝功能、腎功能、心電圖、B超等檢查結(jié)果若有異常，請具體描述異常結(jié)果血脂4項B超驗單中必須寫明檢查部位,若本人或家屬未記錄病案號，則在病案號處填寫“不詳

10、”,主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，是回顧一年內(nèi)的服用最長時間的主要用藥，不是指“現(xiàn)用藥”，也不是指“醫(yī)囑藥”，是對既往服藥情況的描述，是過去式的主要用藥，與慢性病患者隨訪表中的“用藥情況”內(nèi)涵不同西藥填寫化學(xué)名及商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫，用法指給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次5mg等用藥時間：指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的

11、時間，單位為年、月或天，如長期服用某藥填“1年”服藥依從性：患者服用藥品種類及其用法、用量是否按照醫(yī)囑為據(jù)判斷，與隨訪表的內(nèi)涵相同?！伴g斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足。“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。,非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史，指的是最近1年二類疫苗接種情況,“健康評價”3個疑問舉例假設(shè)高血壓患者一年內(nèi)血壓都控制良好，按照填表說明健康評價應(yīng)該勾選體檢無異常。但是過去強調(diào)只要是高血壓就選有異常，不知如何理解？根據(jù)第三

12、版規(guī)范，健康評價無異常是指無新發(fā)疾病 原有疾病控制良好無加重或進(jìn)展。如果高血壓患者血壓控制良好，健康評價為無異常對體檢中血壓測量值高于正常范圍的情況應(yīng)如何評價？如果體檢首次發(fā)現(xiàn)血壓高于正常，應(yīng)該填寫“血壓高”，建議非同日復(fù)查，進(jìn)一步確診。如果體檢發(fā)現(xiàn)新發(fā)確診高血壓患者，或已納入健康管理的高血壓患者的血壓控制不滿意，需要評價，建議填寫“高血壓、高血壓”患者體檢時血壓正常，但當(dāng)年的隨訪曾經(jīng)出現(xiàn)血壓控制不滿意，這種情況要不要寫上高

13、血壓？健康評價是通過體檢時詢問、檢查做出的評價，評價依據(jù)來源就是本次體檢結(jié)果，不包括對上一年度內(nèi)管理過程中的血壓監(jiān)測情況?；颊咭呀?jīng)是納入管理的高血壓患者，如果體檢血壓正常，不評價異常只是表示體檢時患者控制良好。不能反映年度內(nèi)血壓情況。按要求不評價高血壓,“健康指導(dǎo)”健康指導(dǎo)：納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等重點人群定期隨訪和健康體檢。減體重的目標(biāo)是指根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標(biāo)

14、值這句話意味著即使慢阻肺、惡性腫瘤、冠心病是主要的慢性病，但不能勾選“納入慢性病患者健康管理”，因為沒有相應(yīng)的管理規(guī)范健康指導(dǎo)中“納入慢性病患者健康管理、建議復(fù)查、建議轉(zhuǎn)診”是針對體檢的疾病和發(fā)現(xiàn)的異常檢查結(jié)果而言的針對危險因素的健康指導(dǎo)在“危險因素控制”中若某人未患有高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙疾病，也未發(fā)現(xiàn)異常的檢查結(jié)果，則健康指導(dǎo)可以空項。但是老年人的健康指導(dǎo)不能空項，因為老年人還存在骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)、跌倒、疼痛等問題，需要

15、給予健康教育等健康指導(dǎo),“健康指導(dǎo)”建議下情況納入慢性病患者健康管理、建議復(fù)查、建議轉(zhuǎn)診既往在管的高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者繼續(xù)納入管理新發(fā)現(xiàn)的明確診斷的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者需納入慢性病管理體檢首次發(fā)現(xiàn)血壓高、血糖高，應(yīng)建議復(fù)查，因未確診，不應(yīng)納入管理體檢發(fā)現(xiàn)的各類異常檢查結(jié)果，視具體情況，考慮建議復(fù)查或建議轉(zhuǎn)診等例如，一個40歲的高血壓患者，在體檢中發(fā)現(xiàn)新患了冠心病，在健康評價中，需要填寫新發(fā)現(xiàn)

16、的疾病，即體檢有異常，冠心??；在健康指導(dǎo)中，勾選““建議轉(zhuǎn)診”，或者手寫“治療冠心病”更確切,“健康指導(dǎo)”健危險因素控制，主要是針對超重肥胖（中心型肥胖）、不良生活方式等提出控制建議BMI≥24，應(yīng)指導(dǎo)“減體重”，其“目標(biāo)值”是根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標(biāo)值，不是理想體重，不是減少X公斤，是減到XX公斤吸煙者需指導(dǎo)“戒煙”凡是葷食為主、嗜鹽、嗜糖、嗜油者應(yīng)指導(dǎo)“飲食”凡是不能每天鍛煉者（特殊情況除外

17、），應(yīng)指導(dǎo)“鍛煉”不良飲酒應(yīng)指導(dǎo)“健康飲酒”預(yù)防接種指導(dǎo)視具體情況腹型肥胖應(yīng)在“其他”項內(nèi)，指導(dǎo)“減腰圍”70歲以上老年人可強調(diào)：防跌倒、防骨質(zhì)疏松、防意外傷害等,第三版規(guī)范要點,2019年度省考核,現(xiàn)場考核主要流程,1.查看資料：1）樣本機構(gòu)年度報表；2）查看機構(gòu)已建檔老年人數(shù)、年度管理人數(shù)（主要在系統(tǒng)中核實，要求與報表數(shù)一致）；3）年度轄區(qū)老年人總數(shù)；4）全區(qū)各機構(gòu)2019年度考核評估結(jié)果（自帶）2.抽樣核查：1）隨機抽取

18、10份已管理老年人檔案，核查有效性，即是否有體檢記錄—管理率 2）另隨機抽取5份不失訪老年人檔案，核查真實性-電話訪談；3）對5份不失訪的檔案核查規(guī)范性-完整率（B超為必做項目）,省考新要求,更注重電子系統(tǒng)建設(shè)要求系統(tǒng)中的老年人建檔數(shù)、管理人數(shù)與報表一致提出在系統(tǒng)中增加統(tǒng)計和篩選功能優(yōu)先在系統(tǒng)中進(jìn)行抽樣核查,省考新要求,體檢表“完整性”要求更加嚴(yán)格真實檔案電話訪談：對象承認(rèn)接受測血壓、體重、抽血、心電圖、腹部B超、告知體檢結(jié)果