兒科學——腹瀉病

1、,,第十一章 第八節(jié) 腹瀉病（Diarrhea）,,,某年11月，1歲嬰兒，主述：腹瀉，發(fā)熱2天，神萎、少尿8小時 查體：BP: 80/50mmHg, 嗜睡，前囟凹陷，口唇干燥，哭時無淚，皮膚彈性差，四肢冰冷。面色青灰，口周微紺，呼吸深大，咽充血，心肺（－），腹軟，腹脹，腸鳴音減弱。 該患兒的診斷及診斷依據(jù)？應如何處理？,目的要求,總論分類易感因素病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷

2、鑒別診斷治療,一、 總論,是一組由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征。6個月~2歲 ＜1歲者約占50%。四季均可發(fā)病，病毒性—秋末、春初， 細菌性—夏季，非感染性腹瀉 — 各季節(jié)。,概念,年齡,季節(jié),,非感染性,感染性,二、分類：,病毒、細菌、真菌、寄生蟲等,飲食性、氣候性、其他因素。,,二、分類：,,,,,,急性：＜2周,遷延性：2周至2個月,慢性：＞2個月,二、分類：

3、,,,輕：僅有便次、大便性狀改變，無脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀。,重：腹瀉同時伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀。,Part_1,,,,,,,,,,,,,,Part_2,Part_3,三、易感因素,胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。嬰兒飲食質(zhì)和量變化較快。,嬰兒時期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。,1、消化系統(tǒng)發(fā)育不健全,嬰幼兒水代謝旺盛，對缺水的耐受力差，一旦 失水容易發(fā)生體液紊

4、亂。,三、易感因素,2、免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟,腸道菌群,腸道黏膜上皮,腸道免疫系統(tǒng),消化道有三個防御系統(tǒng),三、易感因素,3、正常腸道菌群未建立，腸道菌群失調(diào)，正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入。,三、易感因素,4. 嬰兒生長發(fā)育較快 所需營養(yǎng)物質(zhì)較多，胃腸負擔較重，易發(fā)生消化不良。,5. 人工喂養(yǎng) 比母乳喂養(yǎng)患兒腸炎感染機會高10倍  牛乳營養(yǎng)成分的破壞。 乳具的消毒。,生后3個月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的

5、關(guān)系,（Howie et al 1990）,,人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道感染,易腸道菌群失調(diào),四、病因,,病毒感染,細菌感染,,飲食因素,氣候因素,真菌感染,寄生蟲感染,腸道外感染,使用抗生素引起的腹瀉,引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布,五、發(fā)病機制,“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)?！胺置谛浴备篂a：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多。“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出?！澳c道功能異?！毙愿篂a：腸道運動功能異

6、常。 不少腹瀉并非由某種單一機制引起，而是在多種機制共同作用下發(fā)生的。,,,產(chǎn)毒性大腸桿菌,,侵襲性細菌  在腸黏膜侵襲和繁殖 炎癥改變 （充血、腫脹、炎性細胞浸潤、滲出和潰瘍）  水和電解質(zhì)不能完全吸收 腹瀉 便中WBC, RBC大量增加 嚴重中毒癥狀 侵襲性腸炎發(fā)病機制,,六、臨床表現(xiàn),不同病因引起的腹瀉常各具臨床特點和不同臨床

7、過程。臨床診斷中常包括病程、嚴重程度及可能的病原。,,,輕型：以胃腸道癥狀為主 無脫水及全身中毒癥狀,腹瀉的共同臨床表現(xiàn),重型：多由腸道內(nèi)感染引起。除有較重的胃腸道癥狀外，還有明顯脫水、電解質(zhì)紊亂和全身感染中毒癥狀。（包括代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥、低鎂血癥等）,嬰幼兒脫水時的特征性癥狀、體征,,腹瀉伴代酸的發(fā)生原因有:,吐瀉時丟失大量堿性腸液；進食少及腸吸收不良?脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體；血容量減少

8、，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧?無氧酵解增多?大量乳酸堆積；脫水?腎血流量減少?腎排酸能力下降?酸性代謝產(chǎn)物堆積。,原因,,補液后易出現(xiàn)低鉀：補液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細胞外移向細胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與,脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細胞內(nèi)移向細胞外尿少—鉀排出相對少,,低鉀血癥,病原體：人類輪狀病毒（HRV) 發(fā)病季節(jié)：秋冬寒冷季節(jié)多見。發(fā)病年齡：多見

9、于6個月~2歲嬰幼癥狀： 起病急； 常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀； 嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)； 全身感染中毒癥狀較輕。,(1)、輪狀病毒腸炎,大便性狀：稀水蛋花湯樣，無腥臭味，少量 白細胞。脫水：多為等滲性脫水，伴酸中毒和電解質(zhì)紊亂。并發(fā)癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、 心肌受累等。預后：自限性疾病，病程3～8天。病毒抗原檢測：感染后1~3天即有病毒從大便排出，最長可達6

10、天，可檢測出病毒抗原。,(1)、輪狀病毒腸炎,(2)、諾如病毒腸炎,全年散發(fā)，暴發(fā)高峰多見寒冷季節(jié)。該病毒是集體機構(gòu)急性暴發(fā)性胃腸炎的首要致病原。潛伏期 12-36小時，急性起病。癥狀 消化道癥狀、全身癥狀，還可有呼吸道癥狀。實驗室檢查 大便鏡檢及周圍血象無特殊。本病為自限性疾病，癥狀持續(xù)12-72小時。,(3)、產(chǎn)毒性細菌引起的腸炎,發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季；癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無明顯全身感染中毒癥狀；

11、 大便：水樣或蛋花樣，無粘液膿血，鏡檢無白細胞； 脫水：常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；預后：自限性疾病，自然病程 3~7 天。,(4)、侵襲性細菌引起的腸炎,可引起細菌性痢疾類似的癥狀。通常急性起病，伴有高熱。腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等的白細胞和紅細胞。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重?？沙霈F(xiàn)嚴重的中毒癥狀如高熱、意識改變，甚至感染性休克。糞便培養(yǎng)可以找到相應的致病

12、菌。,1、幾種常見類型腸炎的臨床特點,(4)、侵襲性細菌引起的腸炎鼠傷寒沙門菌腸炎發(fā)病季節(jié)：全年發(fā)病，4～ 9月發(fā)病率最高.發(fā)病年齡：多見于2歲以下嬰幼兒，易在兒科病房流行潛伏期 ：8 ～ 24小時癥狀： 發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及“噴射”樣腹瀉 ， 全身中毒癥狀。,1、幾種常見類型腸炎的臨床特點,(4)、侵襲性細菌引起的腸炎 鼠傷寒沙門菌腸炎 大便性狀：黃色或墨綠色稀便、水樣便、粘液便或膿血便，大便鏡檢見大量

13、白細胞及不同數(shù)量的紅細胞。 脫水：多為等滲性脫水，酸中毒和電解質(zhì)紊亂。 并發(fā)癥：嚴重可引起休克、敗血癥、腦脊髓膜炎。 預后：一般病程2～4周。 病原檢測：帶菌率高，部分病后排菌2個月以上。,(5)、出血性大腸埃希菌腸炎,(6)、抗生素相關(guān)性腹瀉,,金黃色葡萄球菌性腸炎,假膜性小腸結(jié)腸炎,真菌性腸炎,1、幾種常見類型腸炎的臨床特點,(6)、抗生素相關(guān)性腹瀉金黃色葡萄球菌腸炎發(fā)?。汉苌僭l(fā)，多繼發(fā)于應用大

14、量廣譜抗生素后或繼發(fā)于慢性疾病基礎(chǔ)上。癥狀： 起病急 發(fā)熱、嘔吐及頻繁腹瀉 。,1、幾種常見類型腸炎的臨床特點,(6)、抗生素相關(guān)性腹瀉金黃色葡萄球菌腸炎 大便性狀：大便病初為黃綠色，3 ～4天后轉(zhuǎn)為腥臭，海水樣便，黏液多。大便鏡檢有大量膿細胞及革蘭陽性菌 脫水：不同程度脫水、電解質(zhì)紊亂。 并發(fā)癥：嚴重可引起休克。 病原檢測：大便培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性。,1、幾種常見類型腸炎

15、的臨床特點,(6)、抗生素相關(guān)性腹瀉白色念珠菌腸炎 發(fā)病：多發(fā)生于體弱及營養(yǎng)不良小兒，2歲以下多見，長期濫用廣譜抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素者。 癥狀： 大便次數(shù)增多，病程遷延，口腔內(nèi)常伴有鵝口瘡 。 大便性狀：黃色稀便或發(fā)綠，泡沫較多，帶黏液，有時可見豆腐渣樣細塊（菌落），大便鏡檢可見真菌孢子和菌絲。 病原檢測：大便真菌培養(yǎng)有助于診斷。,,病因復雜，感染、食物過敏、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天性畸形等均可

16、引起。以急性腹瀉未徹底治療或治療不當、遷延不愈最為常見。營養(yǎng)不良的嬰幼兒病死率高。,七、診斷和鑒別診斷,可根據(jù)發(fā)病季節(jié)、臨床表現(xiàn)和大便性狀作出臨床診斷。必須判定有無脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。,,七、診斷和鑒別診斷,需與以下疾病相鑒別：1、生理性腹瀉2、急性壞死性小腸炎3、急性細菌性痢疾,,七、診斷和鑒別診斷,臨床上可先根據(jù)大便常規(guī)有無白細胞將腹瀉分為兩組：,大便無或偶見少量白細胞：為侵襲性細菌以外的病因引起的腹瀉。,大便有較多

17、的白細胞：常由各種侵襲性細菌感染所致，需與細菌性痢疾、壞死性腸炎等鑒別。,八、治療,,原則,調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食,預防和糾正脫水,合理用藥,加強護理，對癥治療，預防并發(fā)癥,(1)飲食療法,繼續(xù)飲食，滿足生理需要，補充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復時間，根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況、個體消化吸收功能和平時的飲食習慣進行合理調(diào)整。,(2)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡重度脫水時靜脈補液,20ml/kg 2:1等張含鈉液或生理鹽水,情況改善,

18、等滲性脫水,高滲性脫水,低滲性脫水,2/3張含鈉液,1/2~2/3張含鈉液,1/3張含鈉液,補充繼續(xù)損失和生理需要量用1/3~1/2張含鈉液,第一階段：改善循環(huán)（擴容） 0.5~1小時,第二階段：繼續(xù)糾正累計損失 8~12小時,第三階段：繼續(xù)補液階段 12~16小時,(3)補鈣、補鎂治療,補液中如出現(xiàn)驚厥、手足搐搦，可用10%葡萄糖酸鈣每次1-2m

19、l/kg，最大≤10ml。,,補鈣,,補鎂,補鈣后手足搐搦不見好轉(zhuǎn)反而加重要考慮補鎂，可測定血鎂濃度。同時用25%硫酸鎂，每次0.1-0.2ml/kg，深部肌內(nèi)注射，2-3次/日，癥狀消失后停用。,(4)合理用藥,抗生素治療：,,,,病毒性腸炎—不需抗生素治療,細菌性腸炎—特別是侵襲性腸炎，應早期應用抗生素，磷霉素鈣、黃連素、痢特靈、氨芐青霉素等,,微生態(tài)制劑—調(diào)整和恢復腸道正常菌群,,非感染性因素引起的腹瀉，應用助消化性藥物。,調(diào)整飲

20、食,雙糖不耐受患兒，治療中應減少飲食中雙糖負荷,過敏性腹瀉，應避免過敏食物,要素飲食：腸黏膜受損傷患兒最理想的食物,靜脈營養(yǎng),藥物治療,中醫(yī)辨證論治，可配合中藥、推拿、捏脊等,九、預防,合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加輔食。,對于生理性腹瀉的嬰兒應避免不適當?shù)乃幬镏委?，或由于便次多而懷疑其消化功能，而不按時添加輔食。,養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。,九、預防,氣候變化時，避免過熱或受涼，居室要通風。,感染性腹瀉患兒，應積極治療患兒，做好消毒隔離工

21、作，防止交叉感染。,疫苗使用，如輪狀病毒疫苗口服。,避免長期濫用廣譜抗生素。,十、小結(jié),腹瀉病的發(fā)病機理。 腹瀉病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。,思考題,某年11月，1歲嬰兒，主述：腹瀉，發(fā)熱2天，神萎、少尿8小時 查體：BP: 80/50mmHg, 嗜睡，前囟凹陷，口唇干燥，哭時無淚，皮膚彈性差，四肢冰冷。面色青灰，口周微紺，呼吸深大，咽充血，心肺（－），腹軟，腹脹，腸鳴音減弱。 該患兒的診斷及診斷依據(jù)？應如何處理？,,quest