(常住人口和流入人口)藥具發(fā)放隨訪登記表 2

1、0貴州省常住人口及流入人口育齡群眾避孕藥具發(fā)放及隨訪登記表（單位蓋章）（單位蓋章）縣鄉(xiāng)村組門牌號(hào)門牌號(hào)現(xiàn)有子女?dāng)?shù)藥具失敗原因（用藥具時(shí)發(fā)生妊娠）使用者姓名年齡結(jié)婚時(shí)間男女失敗次數(shù)失敗時(shí)間失效漏服未堅(jiān)持其它藥具失敗后的處理（“人流”、“引產(chǎn)”或“生育”）女方：歲1男方：歲年月日2目前使用藥具情況品名開始使用時(shí)間年月日停用原因停用時(shí)間年月日同時(shí)采用何種措施名稱落實(shí)措施時(shí)間年月日流入已婚育齡婦女流入本鄉(xiāng)時(shí)間年月日流入已婚育齡婦女離開本鄉(xiāng)時(shí)間年

2、月日藥具發(fā)放記錄藥具隨訪記錄日期生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)單位數(shù)量效果同時(shí)用藥情況副反應(yīng)代碼處理情況用藥對(duì)象簽名隨訪人簽名年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日說明：1、首次服用不同的避孕藥具前3個(gè)月，每月隨訪1次，以后按季度隨訪。2、使用皮下埋植劑和注射劑者，原則上由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、辦事處）服務(wù)站負(fù)責(zé)隨訪。3、副反應(yīng)代碼對(duì)照表:若有其它癥狀請(qǐng)用文字填寫在表內(nèi)。代碼副反應(yīng)代碼副反應(yīng)代碼副反應(yīng)代碼副反應(yīng)代碼副反應(yīng)代碼副反應(yīng)代碼副反應(yīng)代碼副反應(yīng)01痛經(jīng)03經(jīng)

3、期延長(zhǎng)05月經(jīng)量增多07惡心09下腹痛11妊娠13過敏反應(yīng)15閉經(jīng)02少量出血點(diǎn)滴出血04月經(jīng)周期改變06月經(jīng)量減少08嘔吐10腰背酸痛12貧血14局部輕度刺激癥狀0貴州省常住人口及流入人口育齡群眾避孕藥具發(fā)放及隨訪登記表（單位蓋章）（單位蓋章）縣鄉(xiāng)村組門牌號(hào)門牌號(hào)現(xiàn)有子女?dāng)?shù)藥具失敗原因（用藥具時(shí)發(fā)生妊娠）使用者姓名年齡結(jié)婚時(shí)間男女失敗次數(shù)失敗時(shí)間失效漏服未堅(jiān)持其它藥具失敗后的處理（“人流”、“引產(chǎn)”或“生育”）女方：歲1男方：歲年月日

4、2目前使用藥具情況品名開始使用時(shí)間年月日停用原因停用時(shí)間年月日同時(shí)采用何種措施名稱落實(shí)措施時(shí)間年月日流入已婚育齡婦女流入本鄉(xiāng)時(shí)間年月日流入已婚育齡婦女離開本鄉(xiāng)時(shí)間年月日藥具發(fā)放記錄藥具隨訪記錄日期生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)單位數(shù)量效果同時(shí)用藥情況副反應(yīng)代碼處理情況用藥對(duì)象簽名隨訪人簽名年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日說明：1、首次服用不同的避孕藥具前3個(gè)月，每月隨訪1次，以后按季度隨訪。2、使用皮下埋植劑和注射劑者，原則上由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、辦事處）