企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)信息采集表

1、企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)信息采集表企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)信息采集表一、基本信息一、基本信息單位名稱單位名稱行政區(qū)域行政區(qū)域市縣（區(qū)，市）縣（區(qū)，市）鎮(zhèn)（街）鎮(zhèn)（街）村（居）村（居）工商注冊號工商注冊號組織機構(gòu)代碼組織機構(gòu)代碼注冊地址注冊地址生產(chǎn)經(jīng)營地址生產(chǎn)經(jīng)營地址辦公地址辦公地址郵政編碼郵政編碼法定代表人法定代表人手機電話手機電話成立日期成立日期注冊資本（萬元）注冊資本（萬元）經(jīng)營范圍經(jīng)營范圍從業(yè)人數(shù)從業(yè)人數(shù)（人）（人）年營業(yè)收年營業(yè)收入（萬入（萬元

2、）元）企業(yè)規(guī)模企業(yè)規(guī)?！醮笮汀醮笮汀踔行汀踔行汀跣⌒汀跣⌒汀跷⑿汀跷⑿退鶎傩袠I(yè)所屬行業(yè)行業(yè)行政主管部門行業(yè)行政主管部門注冊類型注冊類型生產(chǎn)經(jīng)營場所面積生產(chǎn)經(jīng)營場所面積（m2m2）本單位和上下本單位和上下級單位組織關(guān)級單位組織關(guān)系圖系圖（上傳文件）（上傳文件）本單位平面圖本單位平面圖和四周位置圖和四周位置圖（上傳文件）（上傳文件）二、安全生產(chǎn)管理信息二、安全生產(chǎn)管理信息（一）安全生產(chǎn)管理機構(gòu)（一）安全生產(chǎn)管理機構(gòu)序號序號機構(gòu)名稱機構(gòu)名稱職

3、責(zé)職責(zé)成員成員12…（二）安全生產(chǎn)管理制度（二）安全生產(chǎn)管理制度序號序號制度文件名稱制度文件名稱上傳文件上傳文件12…（三）安全生產(chǎn)責(zé)任人（三）安全生產(chǎn)責(zé)任人序號序號責(zé)任劃分責(zé)任劃分姓名姓名職務(wù)職務(wù)職責(zé)職責(zé)聯(lián)系電話聯(lián)系電話持有的安全生產(chǎn)持有的安全生產(chǎn)培訓(xùn)合格證書培訓(xùn)合格證書（證號和有效（證號和有效期）期）1主要負責(zé)人主要負責(zé)人（第一負責(zé)（第一負責(zé)人）人）…（十）安全生產(chǎn)標準化建設(shè)信息（十）安全生產(chǎn)標準化建設(shè)信息序號序號執(zhí)行標準名稱執(zhí)行標

4、準名稱認定等級認定等級認定期限認定期限評審單位評審單位評審組織單位評審組織單位是否頒發(fā)證書牌匾是否頒發(fā)證書牌匾12…（十一）安全生產(chǎn)投入信息（十一）安全生產(chǎn)投入信息序號序號時間時間投入額度投入額度投入領(lǐng)域投入領(lǐng)域取得成效取得成效12…（十二）工傷保險繳納信息（十二）工傷保險繳納信息應(yīng)繳納員工人數(shù)應(yīng)繳納員工人數(shù)實際繳納員工人數(shù)實際繳納員工人數(shù)（十三）安全生產(chǎn)獲獎信息（十三）安全生產(chǎn)獲獎信息序號序號獎項名稱獎項名稱獎勵內(nèi)容獎勵內(nèi)容頒獎單位頒

5、獎單位獲獎時間獲獎時間12…（十四）安全生產(chǎn)行政處罰信息（十四）安全生產(chǎn)行政處罰信息序號序號處罰事項處罰事項處罰內(nèi)容處罰內(nèi)容執(zhí)法主體執(zhí)法主體執(zhí)行結(jié)果執(zhí)行結(jié)果處罰時間處罰時間12…（十五）安全生產(chǎn)事故信息（十五）安全生產(chǎn)事故信息序號序號事故類別事故類別事故概述事故概述發(fā)生時間發(fā)生時間事故處理結(jié)果事故處理結(jié)果12…三、礦山企業(yè)專屬信息三、礦山企業(yè)專屬信息以下由金屬非金屬礦山企業(yè)填寫以下由金屬非金屬礦山企業(yè)填寫發(fā)證機關(guān)發(fā)證機關(guān)證號證號采礦許可