肺癌 臨床醫(yī)學(xué)概論 教學(xué)課件

1、肺癌LUNG CANCER,,一.發(fā)病率,肺癌是男性中最為常見的腫瘤之一，并且在女性中的發(fā)病率也逐年上升. 同時在男性和女性中，肺癌是最常見的致死性的惡性腫瘤. 大約95%的肺癌患者位于40歲以上，在 55到65歲的患者中發(fā)病率最高. 老年人.,,,,,,,,,,,,,,,2006 Estimated US Cancer Deaths*,ONS=Other nervous system.Source: American Canc

2、er Society, 2006.,Men291,270,Women273,560,,,26%Lung & bronchus15%Breast10%Colon & rectum 6%Pancreas 6%Ovary 4%Leukemia 3%Non-Hodgkin lymphoma 3%Uterine corpus 2%Multiple myelo

3、ma 2%Brain/ONS23% All other sites,Lung & bronchus 31%Colon & rectum 10%Prostate 9%Pancreas 6%Leukemia 4%Liver & intrahepatic

4、 4%bile ductEsophagus 4%Non-Hodgkin 3% lymphoma Urinary bladder 3%Kidney 3%All other sites 23%,,,,,二.病因?qū)W,吸煙（主動與被動吸煙）：作為引起肺癌和導(dǎo)致肺

5、癌發(fā)病率顯著性上升的首要因素已經(jīng)被大多數(shù)人所認(rèn)識。肺癌病人中85％以上有吸煙史，吸煙者肺癌死亡率比不吸煙者高10～13倍；紙煙中含苯并芘、煙堿、亞硝胺、微量砷等；我國是生產(chǎn)煙草大國，也是煙民最多（約3億）,職業(yè)致癌因子：一些其他的協(xié)同致癌因素已經(jīng)被證實(shí)。在那些工作在被鉻、鎳、石棉、不良?xì)怏w、砷、放射性物質(zhì)以及多環(huán)碳?xì)浠衔镂廴经h(huán)境中的吸煙者有潛在的患病危險。電離輻射：職業(yè)或非職業(yè)的電離輻射；人群中電離輻射有49.6％來自自然界，

6、44.6％為醫(yī)療照射。,,,飲食與營養(yǎng)：VitE、B2缺乏；遺傳因素：染色體缺失為13q14，17q13，失活的腫瘤抑制基因?yàn)镻53等。慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease ，COPD)：是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。,三.病理學(xué),從分期、評價預(yù)后和選擇治療的目的，肺癌被分為兩類: 小細(xì)胞肺癌(SCLC) 非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)鱗

7、狀細(xì)胞癌（Squamous cell carcinoma）腺癌（Adenocarcinoma）大細(xì)胞癌（Large cell carcinoma）,分類,鱗狀細(xì)胞癌,鱗狀細(xì)胞癌是最常見的細(xì)胞類型, 現(xiàn)在約占肺癌的 40%~50%。與吸煙密切相關(guān)，最好發(fā)于男性。大約2/3的鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生于段和亞段。它中心性的發(fā)生（中央型），向氣管主干生長，侵犯氣管軟骨、肺實(shí)質(zhì)和淋巴結(jié)。易發(fā)生壞死和形成空洞。 一般生長緩慢，首先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移

8、發(fā)生較晚。這種腫瘤表現(xiàn)為氣管被大塊腫物阻塞或者形成有空洞的外周型病變。鱗癌的分化程度有所不同，但一般生長發(fā)展速度比較緩慢病程較長，手術(shù)切除的機(jī)會相對多，5年生存率較高，但放射治療、化學(xué)藥物治療不如小細(xì)胞未分化癌敏感。,腺癌,腺癌是最常見的組織類型 , 在肺癌患者中占大約 30% 至 50%。腺癌和吸煙的相關(guān)性不大并且多發(fā)于女性。生長于外周肺組織的段以下的氣道部位。 腺癌富血管，故局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早。易轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨，更易

9、累及胸膜而引起胸腔積液。治愈率較鱗狀細(xì)胞癌高。當(dāng)病變可被局域性切除，治愈率可達(dá)50%。一般生長較慢，但有時早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚。,大細(xì)胞癌,肺的大細(xì)胞癌高度惡性，為一群癌的通稱。此群癌的特征是具有外表不正常且大的細(xì)胞?？砂l(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管，細(xì)胞較大，但大小不一。易侵入附近肺組織并有早期轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。通過電子顯微鏡（EM），很多的大細(xì)胞癌表現(xiàn)為腺癌、鱗狀細(xì)胞癌或小細(xì)胞癌的分化特征。大細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞未

10、分化癌晚，手術(shù)切除機(jī)會較大。,小細(xì)胞癌（SCLC）,SCLC 具高度惡性，大約占肺惡性腫瘤的 1/4。40～50歲左右，多有吸煙史。小細(xì)胞肺癌因?yàn)樵陲@微鏡下看起來很像燕麥，又稱燕麥細(xì)胞癌，主要發(fā)生于主支氣管或葉支氣管（中央部位），痰中不易找到脫落細(xì)胞。此類型的肺癌長得很快，容易迅速擴(kuò)散到其它器官。早期通過淋巴和血行轉(zhuǎn)移。 初次診斷時60～88％的病人已有腦、肝、骨、腎上腺等全身轉(zhuǎn)移。胸外轉(zhuǎn)移：肝22～28％、骨髓17～30％、中樞

11、神經(jīng)系統(tǒng)8～15％、骨40％、后腹膜11％。本型對放療和化療比較敏感。,小細(xì)胞癌,對于小細(xì)胞癌的一個重要的分別特征是在電鏡下存在胞漿神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。,四.分期,分期基于術(shù)前評價、手術(shù)所見和病理結(jié)果。,非小細(xì)胞肺癌的分期,四.分期,在 TNM 分期中, T 代表原發(fā)腫瘤，數(shù)字后綴表示腫瘤體積和侵犯的部位； N 代表區(qū)域淋巴結(jié)，數(shù)字后綴表示侵犯淋巴結(jié)的水平； M 表示有無腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,TNM 分期的重要性,在疾病診斷時對解剖范圍

12、提供連續(xù)性描述。肺癌的統(tǒng)一分期標(biāo)準(zhǔn)是評價治療的基礎(chǔ)。可以確定病人的預(yù)后和治療手段。美國聯(lián)合癌癥分類委員會(AJCC)和國際抗癌聯(lián)盟(UICC)2002年制定的肺癌TNM分期。,,腫瘤(T),Tx-潛在性腫瘤 *T0-沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis-原位癌T1-腫瘤直徑3 cm. T3-腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)T4-腫瘤侵犯縱隔和其他器官,潛在性腫瘤,在痰中和氣管沖洗液中發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞，但在影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查中未發(fā)現(xiàn)腫瘤。,淋

13、巴結(jié)(N),區(qū)域淋巴結(jié)不能評價N0-沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1-轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁或同側(cè)肺門淋巴結(jié)N2-轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱隔或隆凸下淋巴結(jié)N3-轉(zhuǎn)移到對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門或同側(cè)對側(cè)的斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié),遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M),Mx-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評價M0-無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1-有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,小細(xì)胞肺癌分期,當(dāng)前，大多數(shù)腫瘤學(xué)家將小細(xì)胞肺癌分為主要兩組：局限性疾病和擴(kuò)展性疾病。 局限性疾病表示腫瘤位于一側(cè)胸腔，遠(yuǎn)處沒有轉(zhuǎn)移。 擴(kuò)展性疾病表示腫瘤已經(jīng)侵

14、犯對側(cè)胸腔或者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,五.臨床表現(xiàn),肺部癥狀包括刺激性咳嗽、喘鳴、胸悶、胸痛、發(fā)熱、咳血絲痰、體重下降、發(fā)熱等。,五.臨床表現(xiàn),胸部侵犯癥狀 包括胸痛、聲音嘶啞、吞咽困難、心包壓塞、 惡性胸膜滲出和上腔靜脈綜合征。,,五.臨床表現(xiàn),肺外癥狀由轉(zhuǎn)移所致，例如體重減輕、乏力、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和骨痛。腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高；肝轉(zhuǎn)移：骨轉(zhuǎn)移：常見部位有肋骨、脊椎骨、骨盆、四肢長骨。,五.臨床表現(xiàn),副腫瘤綜合征*伴隨肺

15、癌的原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶所引起的各種激素介導(dǎo)的臨床癥狀和表現(xiàn)。例如 骨關(guān)節(jié)病綜合征，重癥肌無力， Cushing‘s 綜合征等。,五.臨床表現(xiàn),Pancoast腫瘤 *肺尖腫瘤的局限性壓迫第八頸神經(jīng)和第一胸神經(jīng)可以產(chǎn)生上葉頂 (Pancoast) 腫瘤綜合征, 以同側(cè)肩臂疼痛為特征。 椎體旁侵犯和交感神經(jīng)壓迫可以導(dǎo)致 Horner’s 綜合征。,五.臨床表現(xiàn),Horner’s 綜合征眼球內(nèi)陷眼瞼下垂瞳孔縮小同側(cè)面部無汗,五. 臨床

16、表現(xiàn),大多數(shù)的患者被診為肺癌時存在臨床癥狀，而有 6%的患者在診斷時是無癥狀的。,,六.診斷技術(shù),胸片當(dāng)前的胸片要和以前的相對比。一個獨(dú)立的肺部結(jié)節(jié)是肺癌的典型胸片表現(xiàn)。胸片通常表現(xiàn)為在肺門或肺野存在腫塊, 同時也可能存在肺部浸潤、胸膜滲出、肺不張或膈肌升高，大的結(jié)節(jié)也是診斷的依據(jù)。,六.診斷技術(shù),計算機(jī)斷層掃描（CT） 胸部CT對于評價原發(fā)腫瘤、局域性淋巴結(jié)侵犯和發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)以及縱隔轉(zhuǎn)移方面有診斷價值.,六.診斷技術(shù),其他影像學(xué)

17、檢查磁共振成像（MRI）放射性核素掃描,六.診斷技術(shù),支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查可以獲取組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，可以評估支氣管侵犯程度和腫瘤切除的可能。對于大多數(shù)的中心型局限性的腫瘤患者，支氣管活檢， 刷片， 沖洗，經(jīng)支氣管穿刺和經(jīng)支氣管肺活檢可以明確診斷。,六.診斷技術(shù),淋巴結(jié)活檢當(dāng)鎖骨上淋巴結(jié)可以觸及時可以行淋巴結(jié)活檢術(shù)，在眾多病例中，穿刺活檢或者切開活檢可以明確診斷。,六.診斷技術(shù),經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查（Transthoraci

18、c Needle Aspiration，TTNA）TTNA可以在超聲或CT引導(dǎo)下實(shí)施，對于支氣管鏡下所不能看到的病變有診斷意義。 TTNA的指征包括那些不適宜開胸手術(shù)然而又需要明確診斷的患者；原有惡性病史又出現(xiàn)肺部新病變的患者；肺部腫塊有小細(xì)胞肺癌征象的患者。,七.鑒別診斷,鑒別診斷包括肺感染例如肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核和其他真菌感染。另外，其他部位的原發(fā)腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可以產(chǎn)生影像學(xué)改變來與肺癌相鑒別。,八.治療,非小細(xì)胞肺癌（NSCL

19、C）的外科治療每一個肺內(nèi)的單獨(dú)結(jié)節(jié)均應(yīng)行手術(shù)切除，除非其已被證實(shí)為良性或者患者有禁忌癥不適宜手術(shù)。一半的患者在被診為肺癌時已不具手術(shù)機(jī)會。,八.治療,非小細(xì)胞肺癌（ NSCLC）的外科治療禁忌癥: (1)惡性胸膜滲出； (2)喉神經(jīng)受累； (3)對側(cè)縱隔淋巴結(jié)侵犯； (4)肺功能差(此為相對禁忌癥)； (5)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； (6)膈神經(jīng)麻痹 (7)上腔靜脈綜合征 (8)高位氣管旁淋巴結(jié)受累。,八.治療,非小細(xì)胞肺癌（ NSCLC）的外科

20、治療原則: 手術(shù)操作應(yīng)該做到： 完整切除整個腫瘤及其周邊組織保留足量有功能的肺組織,八.治療,非小細(xì)胞肺癌（ NSCLC ）的外科治療對于I期和II期患者，手術(shù)切除是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。此外，一部分III期患者經(jīng)過手術(shù)治療可以改善預(yù)后。,八.治療,非小細(xì)胞肺癌（ NSCLC）的外科治療 外科切除肺癌的標(biāo)準(zhǔn)模式包括：全肺切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)和肺楔型切除術(shù)。肺癌最通常的手術(shù)為肺葉切除術(shù)。,八.治療,非小細(xì)胞肺癌（ NS

21、CLC）的外科治療 擴(kuò)大的切除術(shù)包括切除胸壁部分、膈肌或心包。 擴(kuò)大的肺切除術(shù)的致病率和致死率比標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)要高。,八. 治療,非小細(xì)胞肺癌（ NSCLC）的輔助治療雖然手術(shù)切除對治療肺癌有重要意義，但是有效的輔助治療對那些腫瘤完整切除有困難的患者有很大效果。 對于那些晚期腫瘤患者，可以應(yīng)用放療、化療或放療+化療治療。,八. 治療,非小細(xì)胞肺癌（ NSCLC）的輔助化療大約60%的NSCLC患者在診斷時已經(jīng)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有效的化療可

22、以顯著的提高 NSCLC患者的生存率。,,八.治療,非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的放療 確定性放療可以應(yīng)用于 IIIb期患者， IIIa期經(jīng)選擇的患者和那些開胸手術(shù)有禁忌癥的患者。 確定性放療的生存率隨患者臨床分期而變化。,八.治療,非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的放療 應(yīng)用于與完整切除的 II期和 III期 NSCLC患者的輔助性放療可以減少腫瘤的局部復(fù)發(fā)，特別是那些肺門和縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者。,八. 治療,非小細(xì)胞肺癌（NSCLC

23、）的放療 姑息性放療可以用于那些無法切除腫瘤而又有臨床癥狀的患者。大多數(shù)患者的咳嗽、胸痛、胸悶和上腔靜脈綜合征可以經(jīng)治療后緩解。 它的治愈率為 5% ～ 10%。,八. 治療,小細(xì)胞肺癌（SCLC）的治療 與其他實(shí)體腫瘤不同， SCLC表現(xiàn)為全身性疾病 。治療 SCLC患者的首要目標(biāo)是延長生存期， 提高無病生存率，減輕癥狀，減少治療相關(guān)性副反應(yīng)和改善預(yù)后。,八.治療,小細(xì)胞肺癌（SCLC）的治療 對于大多數(shù)局限期的患者，可以先給予