黑龍江省病歷書寫規(guī)范,黑龍江人民出版社電子版

1、黑龍江省病歷書寫規(guī)范黑龍江省病歷書寫規(guī)范黑龍江人民出黑龍江人民出版社電子版版社電子版篇一：黑龍江省病歷書寫規(guī)范黑龍江省病歷書寫規(guī)范護理部分補充規(guī)定解析為減輕臨床護士書寫護理文書的負擔，使護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量。XX年8月6日黑龍江省衛(wèi)生廳下發(fā)《關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》中規(guī)定《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》繼續(xù)使用，對其中護理的部分內(nèi)容作如下修訂，取消各類長期醫(yī)囑執(zhí)行單。相關(guān)的醫(yī)囑內(nèi)容直接下達到

2、長期醫(yī)囑單上，護士簽署執(zhí)行時間及姓名，并由另一名護士核對、簽名。一、衛(wèi)生部規(guī)定護理文書類別1.體溫單2.醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）3.手術(shù)清點記錄4.病重（病危）患者護理記錄5.特殊情況記錄二、護理文書內(nèi)容及要求1.護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。2.書寫護理文書應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、規(guī)?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。2.護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內(nèi)

3、容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。3.護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。4.護理記錄單適用范圍：（1）病重、病?；颊?。（2）病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者如：血壓升高、發(fā)燒、嘔吐、腹瀉、腹痛、輸血、壓瘡、手術(shù)后患者等情況。a、輸血(何時輸、有無反應(yīng)、幾點結(jié)束)b、手術(shù)(手