腦癱康復理念、原則和技術(shù)的最新進展

1、安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院小兒神經(jīng)康復中心The 1st affiliated hospital of AHMU Neurological rehabilitation center of pediatrics department,腦癱康復理念、原則和技術(shù)的最新進展,唐久來,中國兒童康復首次與國際康復組織接觸,今年6月1-4號，中國康復醫(yī)學會兒童康復專委會代表團一行21人，在主委李曉捷教授的帶領(lǐng)下，副主委唐久來教授、梁兵教授、杜

2、青教授和馬丙祥教授的組織下，前往瑞典斯德哥爾摩參加“第5屆國際腦癱會議、第28屆歐洲殘疾兒童學會年會、第1屆國際殘疾兒童學術(shù)聯(lián)盟會議”。今年8月份邀請了國際殘疾兒童聯(lián)盟主席Hans教授西安年會做學術(shù)報告。初步實現(xiàn)了中國兒童康復與國際兒童康復真正的接軌。,中國代表團全體成員,李曉捷教授、唐久來教授、杜青教授和馬丙祥教授作為Co-Chair與國際殘疾兒童學術(shù)聯(lián)盟主席內(nèi)閣成員在大會開幕前進行了第一次會晤，為中國加入該學會組織進行友好交流,

3、會談后與國際殘疾兒童學術(shù)聯(lián)盟主席團內(nèi)閣成員合影,2016年8月邀請Hans教授到西安全國兒童康復年會上做學術(shù)報告,,腦癱康復治療的最新理念和原則,IONA NOVAK 教授,基于證據(jù)的腦癱治療方法的系統(tǒng)評價,IONA NOVAK 納入研究166篇文章，系統(tǒng)評價腦癱的療效，結(jié)果應(yīng)用紅、綠燈表示：綠燈（有效）16%、黃燈（可能有效58%，可能無效20%）78%、紅燈（無效）6%。大部分（70%）干預措施的證據(jù)是低級別的。

4、 解釋：有證據(jù)支持的干預措施綠色有15個。黃色的干預措施必須進行效果監(jiān)測，紅色的干預措施應(yīng)該立即停止。,基于證據(jù)的腦癱治療方法的系統(tǒng)評價,干預措施中30-40%沒有臨床證據(jù)，令人驚訝的是約20%干預措施是無效的、沒有必要的，甚至是有害的。醫(yī)生想幫助患兒，家屬想使用有效的治療措施，而依賴于成本效益的衛(wèi)生系統(tǒng)提供無效的治療措施是不合邏輯的。為什么在臨床實踐中還會出現(xiàn)運用不是最佳證據(jù)的方法？,目前公認對腦癱有效的傳統(tǒng)治療方法,神經(jīng)發(fā)育學

5、療法（NDT）和傳統(tǒng)康復療法：PT、OT、ST、Bobath療法等仍是兒童康復的主流。但要加強與主動訓練結(jié)合，將主動訓練的意識和元素加入到這些方法當中。功能性PT。肉毒桿菌毒素A療效肯定：量、時間，矯形穩(wěn)定。中醫(yī)中藥、按摩、針灸、熏蒸。結(jié)合功能訓練。補鈣增加骨密度、減重步行訓練。SPR手術(shù)、矯形手術(shù)。要嚴格掌握適應(yīng)癥。電刺激、生物反饋、感覺統(tǒng)合訓練。選擇應(yīng)用。,人權(quán)康復 、平等共處,人權(quán)康復：慈善康復→醫(yī)療康復→社會康復→人權(quán)

6、康復（經(jīng)濟、教育 、地位，和健康人同等分享社會成果的權(quán)利）。要為殘疾兒童立法，保證他們康復、教育和就業(yè)等的權(quán)利。 平等共處：平等相處的觀念，如何與殘疾兒童交流，以不完美為驕傲！ 提高腦癱兒童生活質(zhì)量和家庭幸福指數(shù)： 人文關(guān)懷和橋梁作用：將孩子的心聲和渴望、家長的希望和困境轉(zhuǎn)達到社會和政府，呼吁全社會和政府來認識腦癱，包容、理解和幫助他們，給他們充分參與社會和追求理想和希望的權(quán)利 。,殘疾人汽車,醫(yī)教結(jié)合、全面康復,醫(yī)教結(jié)合、

7、引導式教育、融合教育：是目前證明最有效的康復模式之一。它將醫(yī)療、訓練、教育和環(huán)境等有機地結(jié)合起來。發(fā)揮小組（團隊）治療的優(yōu)勢。全面康復(全人)：對運動、認知、語言、交流、行為、道德和心理素質(zhì)等進行全面的康復，使腦癱患兒更好地參與社會。合并癥治療和體能訓練。CP70％合并IDD、癲癇、語言障礙、聽視覺障礙和疼痛等。高度重視認知功能開發(fā)：尤其是嬰幼兒的認知功能開發(fā)比運動功能康復更為重要。同時認知水平提高可反過來促進運動功能的康復。,利

8、用網(wǎng)絡(luò)康復平臺全面提升兒童康復水平,互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)的云康復平臺：線上線下進行篩查、評估、指導、互動、遠程會診、師資培訓等來全面提升兒童康復水平。智慧康復：精準評估、有效康復：在ICF-Cy框架下對每個腦癱個體進行全面的功能狀況評定外，對功能殘疾每個部分再進行詳細的評估，如功能損傷的程度、類型，累及的肌肉、神經(jīng)和骨骼，以及損和原因等，從而找出最有效的個性化訓練方法。 近期李曉捷主委正在和中國教育協(xié)會教育康復專業(yè)委員會黃昭鳴博士洽談合

9、作進行兒童康復師的資格認證計劃。,早期干預、游戲為主、主動訓練,早期干預：瑞典國際會議共同的觀點：神經(jīng)發(fā)育障礙疾病需要早期干預。瑞典、挪威、澳大利亞等國家已形成區(qū)域性的早期干預指南。強調(diào)時間、內(nèi)容和量?！皶r間”指對于早產(chǎn)兒都應(yīng)該給予干預（睡眠、認知、喂養(yǎng)、感覺刺激等）；“內(nèi)容”是指導家長各方面的訓練內(nèi)容；“量”則遵循適量原則。。,,游戲為主：通過兒童喜歡游戲的天性，激發(fā)患兒積極主動參與訓練。 主動訓練: 可以誘導皮質(zhì)的功能重組、

10、促進功能代償、活躍局部新陳代謝、維持肢體的正常解剖結(jié)構(gòu)、促進正常神經(jīng)環(huán)路的形成和組織功能的協(xié)調(diào)化。 高度重視不同年齡階段兒童發(fā)育特點。主動訓練一定要在接近正常的生理模式下進行。IDD不能有效的接受動誘主導信息，依從性有限，要特別重視正確的主動誘導方法。,團隊合作、大康復理念,多學科協(xié)作的大團隊合作： 康復內(nèi)外科合作 中西醫(yī)結(jié)合 治療組小團隊合作： 醫(yī)師和治療師的合作

11、 醫(yī)師和護士的合作包括技術(shù)合作、體現(xiàn)對患兒的關(guān)愛。為患兒樹立團結(jié)友愛、積極向上的榜樣形象患兒小組的團隊精神和友好互動。綜合康復的大康復理念。,建立有效功能、合理使用輔具,最大限度地追求和建立有效功能：應(yīng)用生物力學原理，與影響運動功能有關(guān)的神經(jīng)支配、肌肉收縮、軟組織柔韌性和骨關(guān)節(jié)活動范圍等全面分析,設(shè)計建立有效功能。 以非固定性支撐或利用輔助支具和矯形器、促進形成良好的運動模式：盡量讓孩子在接近生理活動功能下進行訓練

12、 對不隨意運動型和痙攣型四肢癱患兒要強調(diào)姿勢控制，同時要做分離運動以打破異常運動的整體模式（聯(lián)合反應(yīng)），幫助其形成良好的姿勢控制和 運動。,集中康復與社區(qū)、家庭相結(jié)合,集中式康復后應(yīng)進行社區(qū)家庭康復：康復醫(yī)師要根據(jù)家庭、社區(qū)和社會環(huán)境特點，為孩子制定目標管理訓練計劃，定期進行集中訓練和評估，然后在社區(qū)和家庭進行康復。 設(shè)計家庭環(huán)境、社區(qū)環(huán)境、小學環(huán)境和桌椅的改造等。 美國新澤西：特需兒童醫(yī)院（SCH）、社區(qū)、家庭模式。由家

13、庭導師進行協(xié)調(diào)。 家長參與非常重要：治療方案、目標和實施均強調(diào)家長參與。 第五屆國際腦癱會議對非洲家長的培訓，讓家長參與康復，讓醫(yī)師參與家訪高度贊賞。,家庭環(huán)境改造,Moter Relearning Programme,家庭環(huán)境改造,循證醫(yī)學為依據(jù)、融入社會為目標,循證醫(yī)學依據(jù)或共識的康復治療技術(shù)：力求簡單易達，讓兒童在不承受痛苦和歡樂的情況下完成訓練。避免過度治療和“運動疲勞”。規(guī)范化治療：治療方法不宜太多，以兒童適宜的3-

14、4項為宜。 生活需求為決策、融入社會為目標：訓練與日常生活活動相結(jié)合，以兒童實際生活最需要的功能為最先訓練，最終目標是融入社會。有目的的組織腦癱兒童到學校、工廠和農(nóng)村參加各種聯(lián)誼活動和文體活動，培養(yǎng)他們盡快融入社會。,目標管理、反復強化,目標管理、任務(wù)導向：根據(jù)個體能力和日常生活最大需求，設(shè)計具體任務(wù)作為訓練目標，融入日常生活活動中進行訓練。 引導主動嘗試和反復練習解決問題的方法，來逐步完成目標性功能性任務(wù)或提高身體的功能。

15、 對目標進行反復評估和管理。 質(zhì)量控制、反復強化：大腦的可塑性研究和功能磁共振證明，反復強化的任務(wù)導向性訓練可促進腦的功能重組及腦組織結(jié)構(gòu)的康復。,發(fā)展功能替代,對重癥腦癱兒童是繼續(xù)讓其接受大量的訓練（存在痛苦、受傷、心理障礙等險）從而獲得一點點直接能力，還是讓他們接受現(xiàn)代電子技術(shù)的幫助間接獲得能力仍將是一個社會學的挑戰(zhàn)。 相信不久將來，訓練和替代功能融為一體的語言替代系統(tǒng)、上肢機器人和下肢機器人的應(yīng)用成為現(xiàn)實。

16、,語言替代系統(tǒng)（目光注視交流）,腦癱康復新技術(shù)進展,運動想象療法Motor Imagery Therapy,MIT,又稱mentalimagery。是指為了提高運動功能而進行反復運動想象，沒有任何運動輸出，根據(jù)運動記憶在大腦中激活某一活動的特定區(qū)域，從而達到提高運動功能的目的。心理神經(jīng)肌肉理論(psychoneuromuscular theory，PM )是基于個體CNS已儲存了進行運動的計劃或“流程圖”，在“運動想象”過程中被強

17、化和完善。想象可改善運動技巧形成過程中的協(xié)調(diào)模式，給予肌肉額外在大腦中技能練習機會而有助于學會或完成活動。,患者閉目仰臥安靜聽10min“運動想象”指導語，用2-3min進行全身放松。指導其想象躺在一個溫暖放松的地方，交替緊張放松，腳部、雙腿、雙上肢和手。接著用5-7min提示患者進行間斷的“運動想象”，內(nèi)容應(yīng)集中于某項或某幾項活動，以全部的感覺改善某種功能。FMRI和EEG研究表明：運動想象更多激活額葉前部及頂葉后部。想象手指

18、運動與實際手指運動都可以激活雙側(cè)運動前區(qū)及頂葉、基底核和小腦。,MIT,鏡像療法（mirror therapy）“鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法。讓患者利用鏡盒裝置，看著健手活動的影子，想象患手在活動的治療方法。理論是鏡像神經(jīng)元組儲存了特定行為模式的編碼,可使我們想都不用想就能執(zhí)行基本動作，看到別人進行某種動作時，自身也能做出相同的動作。,活動觀察訓練（Action Observation Traning,AOT）讓兒主動觀察人

19、或物體進行反復主動模仿的訓練。對正常孩子、殘疾孩子和遺傳代謝性疾病都有效。,小精靈綜合征小精靈面容、IDD、主動脈狹窄、高鈣血癥,Prader-Willi綜合征嬰幼兒期嚴重肌無力，1-4歲肥胖、多有輕度IDD，異常面容：雙額間距狹窄、杏仁眼、小手小腳、外生殖器小、糖尿病傾向、身材矮小,虛擬現(xiàn)實技術(shù) (VirtualReality，VR)VR是仿真技術(shù)與計算機圖形學、人機接口、多媒體、傳感和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的集合實時互動

20、交叉技術(shù)前沿學科。,輸入設(shè)備（數(shù)據(jù)手套、立體鼠標、數(shù)據(jù)衣等）輸出反饋設(shè)備（頭盔顯示器、大屏幕等）輸入技能(如手的揮動、身體的運動等)向計算機送入各種命令，從輸出反饋設(shè)備中得到視覺、聽覺及或觸覺等多種感官的反饋,工作記憶力訓練(Working Memory Training,WMT)工作記憶力訓練作為臨床工具改善工作記憶能力和注意力”。通過儀器連續(xù)的信息（語言、注意力、記憶力）輸入刺激相應(yīng)的大腦皮層，記憶神經(jīng)將注意力改變成生活中

21、的相關(guān)事實。刺激視覺空間可增加短期記憶能力、重復操作、來回反饋可增加注意能力。通過訓練是可以改善短期的記憶力和注意力、推理能力、教授能力和閱讀能力等。早產(chǎn)、ADHD、CP兒童都有記憶功能障礙。,數(shù)字重復 8 … 5 … 2”8 … 5 … 2”,刺激應(yīng)答,,解決問題 (IQ) (涂鴉圖形),,WMT的訓練內(nèi)容,WMT與計算機互聯(lián)網(wǎng)互動練習,限制性誘導療法（Constraint-Induced Moveme

22、nt Therapy，CIMT）,根據(jù)“習得性廢用”理論。通過動物實驗證實，限制未受損的肢體3天后，這種廢用可以逆轉(zhuǎn)，持續(xù)限制1－2周，這種逆轉(zhuǎn)能持續(xù)較長時間。大量研究證實對偏癱的上肢功能有效。限制健側(cè)肢體運動(夾板、手套等),使患側(cè)運動增加,運動功能提高。,限制性誘導療法（Constraint-Induced Movement Therapy，CIMT）,Deluca SC, Case-Smith J, Stevenson R,

23、 et al. Constraint-induced movement therapy (CIMT) for young children with cerebral palsy: Effects of therapeutic dosage. J Pediatr Rehabil Med, 2012, 5(2): 133-142.,雙手協(xié)調(diào)加強療法(Hand Arm Bimanual Intensive Therapy, HABIT),

24、吸收了CIMT強化訓練的優(yōu)點,重點是提高兩手協(xié)調(diào)性。通過有計劃的工作訓練完成雙手合作的游戲和功能訓練。重點：①復雜性增加的有計劃訓練 ②需要雙手應(yīng)用的功能訓練 ③考慮患兒目的和家長參與大量研究證實對偏癱的上肢功能有效。,雙手協(xié)同加強療法(Hand Arm Bimanual Intensive Therapy， HABIT),,,Charles J, Gordon AM. Development o

25、f hand-arm bimanual intensive training (HABIT) for improving bimanual coordination in children with hemiplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol, 2006, 48(11): 931-936.,康復機器人（Robot）,極大的改善康復醫(yī)學水平。如便攜式機器人可以改善上肢殘疾，智能機器人能