臨床醫(yī)學(xué)概論 血液系統(tǒng)

1、血液系統(tǒng),缺鐵性貧血,,目的與要求,熟悉缺鐵性貧血的病因和發(fā)病機(jī)制。掌握缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)。熟悉缺鐵性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查及治療。,定義,貧血:是指外周血液在單位體積中的血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和/或紅細(xì)胞壓積低于正常值。貧血的標(biāo)準(zhǔn)：以血紅蛋白為基礎(chǔ)，成年男性低于120g/L、成年女性低于110g/L、妊娠期低于100g/L，就可以診斷為貧血。缺鐵性貧血:體內(nèi)用來合成血紅蛋白的貯存鐵耗竭,使血紅蛋白合成量減少而形成的一種小細(xì)胞低色

2、素性貧血。,發(fā)病情況,缺鐵性貧血是最多見的一種貧血，廣泛地存在于世界各地，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查報(bào)告，全世界約有10―30％的人群有不同程度的缺鐵。男性發(fā)病率約10％，女性大于20％。亞洲發(fā)病率高于歐洲。在生育年齡的婦女（特別是孕婦）和嬰幼兒中，這種貧血的發(fā)病數(shù)很高。在鉤蟲病流行地區(qū)如桑、棕、麻種植地區(qū)，缺鐵性貧血不但多見、貧血的程度也較重，但近年隨著醫(yī)藥衛(wèi)生條件的改善，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)情況的好轉(zhuǎn)，缺鐵性貧血在我國的發(fā)病情況和嚴(yán)重程度將有

3、明顯好轉(zhuǎn)。,缺鐵性貧血的常見病因,缺鐵性貧血的發(fā)生是一個(gè)較長時(shí)間內(nèi)逐漸形成的。鐵耗竭期，貯存鐵耗盡，血清鐵蛋白減低，此時(shí)并無貧血，若缺鐵進(jìn)一步加重。貯存鐵耗盡，血清鐵蛋白和血清鐵下降，總鐵結(jié)合力增高，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降，鐵粒幼細(xì)胞缺乏，游離紅細(xì)胞原卟啉增加（也見于慢性病貧血、鉛中毒、紅細(xì)胞生成原卟啉癥、鐵粒幼細(xì)胞性貧血和紅細(xì)胞生成明顯增加的狀態(tài)如鐮狀細(xì)胞性貧血），輕度小紅細(xì)胞，稱為缺鐵紅細(xì)胞生成期，缺鐵再進(jìn)一步發(fā)展，游離紅細(xì)胞原卟啉更高

4、，呈小細(xì)胞低色素性貧血，稱為晚期缺鐵性貧血。,缺鐵性貧血的發(fā)病機(jī)制,三個(gè)階段,,,正常,,貯存鐵缺乏,,,,,1,2,3,,,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度RBC原卟啉,,,HB,,MCV,,臨床表現(xiàn),本病臨床表現(xiàn)有①原發(fā)病的臨床表現(xiàn)；②貧血本身引起的癥狀；③由于含鐵酶活力降低致使組織與器官內(nèi)呼吸障礙而引起的癥狀。,,臨床表現(xiàn),,1,貧血的一般表現(xiàn),,,＋,缺血,缺氧,,臨床表現(xiàn),,2,細(xì)胞含鐵酶缺乏所致癥狀,,,,粘膜,外胚葉,神經(jīng)S,口、舌

5、炎、舌乳頭萎縮、Plummer-Vinson S,皮膚、毛發(fā)、指甲,神經(jīng)痛、末梢神經(jīng)炎嗜異食癖,一、上皮組織損害引起的癥狀,細(xì)胞內(nèi)含鐵酶減少，是上皮變化的主要原因。（一）口角炎與舌炎　約10－70％患者有口角炎、舌面光滑與舌乳頭萎縮，尤其老年人明顯。（二）食道蹼　環(huán)狀軟骨后的食道蹼，是由于食道上皮受炎細(xì)胞浸潤及退行性變和角化所引起，于吞噬時(shí)出現(xiàn)硬塞感（Plummer-vinson綜合征）。在我國比較少見。（三）萎縮性胃炎與胃酸缺乏

6、（四）皮膚與指甲變化　皮膚干燥、角化和萎縮、毛發(fā)易折與脫落；指甲不光整、扁平甲，反甲和灰甲。,二、神經(jīng)系統(tǒng)方面癥狀,約15－30％患者表現(xiàn)神經(jīng)痛（以頭痛為主），感覺異常，嚴(yán)重者可有顱內(nèi)壓增高和視乳頭水腫。5－50％患者有精神、行為方面的異常，例如注意力不集中，易激動(dòng)、精神遲滯和異食癖。原因是缺鐵不僅影響腦組織的氧化代謝與神經(jīng)傳導(dǎo)，也能導(dǎo)致與行為有關(guān)的線粒體單胺酸氧化酶的活性降低。,,臨床表現(xiàn),,3,原發(fā)病表現(xiàn),,原發(fā)病表現(xiàn),,實(shí) 驗(yàn)

7、室 檢 查,,外周血,HBMCV,MCHC,RDW,,,,,形態(tài)：中心蒼白區(qū)擴(kuò)大,正常紅細(xì)胞,缺鐵性貧血的紅細(xì)胞,骨髓檢查：,增生活躍，以中晚幼紅增生為主；細(xì)胞漿發(fā)育遲緩，漿中NB形成少；粒系、巨核系變化不大。,,,,骨髓鐵染色,用普魯土蘭染色可見骨髓含鐵血黃素陰性（正常為+～++），鐵粒幼細(xì)胞陰性或減少（正常為20～90%）。,鐵代謝檢查：,,,,儲(chǔ)存鐵,細(xì)胞內(nèi)鐵,其它,鐵蛋白 （感染、腫瘤)細(xì)胞外鐵,,,見于缺鐵及鐵利用障

8、礙,血清鐵 (影響因素多);轉(zhuǎn)鐵蛋白 (結(jié)果不穩(wěn)定)；RBC原卟啉,,,,典型的小細(xì)胞低色素性貧血紅細(xì)胞中央淡染區(qū)擴(kuò)大骨髓鐵染色陰性（診斷最可靠依據(jù)，診斷金標(biāo)準(zhǔn)）血清鐵蛋白降低（反應(yīng)儲(chǔ)存鐵缺乏的可靠指標(biāo)）血清鐵下降：對(duì)診斷無特殊意義,實(shí)驗(yàn)室檢查,治療之前一定要找到缺鐵的原因鐵劑補(bǔ)充首先采用口服鐵（不能耐受、吸收不良時(shí)，要改用注射鐵）鐵劑治療后的變化順序：病人自覺癥狀改善 ? 網(wǎng)織紅細(xì)胞上升（一周） ? Hb上升（

9、二周）Hb正常后不應(yīng)停藥，要繼續(xù)服用1個(gè)月，以補(bǔ)充人體儲(chǔ)存鐵使用注射鐵必須計(jì)算劑量，以免鐵中毒。,治療方法和原則,思考題,貧血缺鐵性貧血試述缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)。,急性白血病,,目的和要求,一般講解急性白血病的的定義及分類。重點(diǎn)講解急性白血病的臨床表現(xiàn)。重點(diǎn)講解急性白血病的實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷要點(diǎn)。詳細(xì)講解急性白血病的治療原則；急性淋巴白血病，急性非淋巴白血病的常用化療方案；中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治療；白血病的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。,

10、白血病的發(fā)現(xiàn),Mentith ，男，石匠，1845年2月27日因疲乏、無力及腹部巨大腫塊而至英國愛丁堡皇家醫(yī)院住院，除脾大外，在頸、腹股溝有幾個(gè)小腫塊1845年10月，Bennett 醫(yī)生對(duì)該患者進(jìn)行尸體解剖，發(fā)現(xiàn)死者的血液有特異性改變，他認(rèn)為患者血液中有膿樣球體，但未發(fā)生炎癥，而認(rèn)為患者死于血液中的膿樣物質(zhì),白血病的發(fā)現(xiàn),Straide，女，50歲，廚師，1845年3月1日住入德國柏林Charite醫(yī)院，她是因?yàn)轶w重明顯下降，并伴有

11、咳嗽、腹痛及其他不適而住院Virchow 對(duì)該患者進(jìn)行尸體解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)血液中有一種黃白色帶綠色的球體、顯微鏡下為無色或白色小球體，紅血球很少，他否定了“膿”的學(xué)說，并指出體內(nèi)沒有局部化膿的證據(jù)，不可能有膿進(jìn)入血液1847年，提出白血（white blood）這一名稱，希臘文稱之為白血病（leukemia）,基本概念,白血?。╨eukemia） 是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病特點(diǎn)：異常的白血病細(xì)胞大量增殖，浸潤其他器官和組織，同時(shí)正

12、常造血受抑制臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,白血病干細(xì)胞,,,白血病細(xì)胞,正常血細(xì)胞,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,白血病的發(fā)病機(jī)理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,leu

13、kemic cells group,normal cells group,,,,(正常血細(xì)胞群體),(白血病細(xì)胞群體),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,正常造血衰竭,浸潤組織和器官,白血病的分類,根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程可分為急性白血病和慢性白血病急性白血病細(xì)胞分化停滯在較早階段，以

14、原始細(xì)胞和早期幼稚細(xì)胞為主，病情發(fā)展快，自然病程短慢性白血病細(xì)胞分化停滯在較晚階段，以成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞為主，病情發(fā)展慢，自然病程長,白血病的分類,按細(xì)胞類型來分急性淋巴細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞白血病,發(fā)病情況,我國白血病發(fā)病率 2.73/10萬惡性腫瘤死亡率，白血病居男性第 6 位，女性第 8 位在兒童及35歲以下成人中居第 1 位男女比例 1.81：1,病因,病毒 人類T細(xì)胞病

15、毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）-- 成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤（ATL）射線日本廣島及長崎原子彈襲擊后，白血病發(fā)病率比正常人群高 30 倍和 17 倍化學(xué)：苯、藥物（乙雙嗎啉）遺傳單卵雙生，一個(gè)發(fā)生白血病，另一個(gè)發(fā)生白血病的幾率為1/5其它血液病 如骨髓增生異常綜合征、骨髓增殖性疾病等．,分型,FAB分型1976年，法、美、英(France-America-British)三國的七位血液學(xué)專家在巴黎提出的一個(gè)急性白血病的分型建議，之

16、后多次修訂．MICM 分型,急性白血病的FAB分類,急性髓系白血病M1 急性粒細(xì)胞白血病未分化型M2 急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3 急性早幼粒細(xì)胞白血病M4 急性粒-單核細(xì)胞白血病M5 急性單核細(xì)胞白血病M6 紅白血病M7 急性巨核細(xì)胞白血病,急性淋巴細(xì)胞白血病L1 以小細(xì)胞為主L2 以大細(xì)胞為主L3 （Burkitt 型） 以大細(xì)胞為主，大 小較一致，細(xì)胞內(nèi) 有空泡,急性白血病的MICM分

17、類,形態(tài)學(xué) （Morphology）免疫學(xué)（Immnology）細(xì)胞遺傳學(xué) （Cytogenetics）分子生物學(xué) （Molecular biology）,臨床表現(xiàn)——正常骨髓造血功能受抑制,貧血感染出血,貧 血,常為首發(fā)表現(xiàn)，進(jìn)行性加重癥狀：非特異性癥狀缺血缺氧性癥狀體征：皮膚粘膜蒼白實(shí)驗(yàn)室特征：正細(xì)胞正色素性,發(fā)熱,半數(shù)的患者以發(fā)熱起病特征：可低熱，亦可高達(dá)39~40℃以上，伴有畏寒、出汗等 機(jī)制：腫瘤熱

18、：中低熱，一般＜38.5℃繼發(fā)感染：部位：感染可發(fā)生在各個(gè)部位，如口腔炎、牙齦炎、咽峽炎、肺部感染、肛周感染等，嚴(yán)重時(shí)可致敗血癥。致病菌：為條件致病菌。最常見為革蘭陰性桿菌；長期應(yīng)用抗生素者，可出現(xiàn)真菌感染；可有病毒或原蟲感染（CMV PCP）,出血,急性白血病以出血為早期表現(xiàn)者近40% 出血以皮膚粘膜為主，如皮膚淤點(diǎn)、淤斑，鼻衄、牙齦出血；內(nèi)臟出血可有尿路出血、陰道出血等機(jī)制：血小板減少和/或功能障礙凝血機(jī)制異常：并發(fā)

19、 DIC血管壁受侵潤,臨床表現(xiàn)——白血病細(xì)胞浸潤,肝脾淋巴結(jié)腫大骨骼和關(guān)節(jié) 骨關(guān)節(jié)疼痛、胸骨壓痛眼部 綠色瘤口腔和皮膚 牙齦增生、腫脹 以M4、M5常見中樞神經(jīng)系統(tǒng) ALL常見睪丸 ALL常見,AML m4 - Gum Hypertrophy,Chloromas,NEJM 1998,實(shí)驗(yàn)室檢查——血象,白細(xì)胞增高，也可降低或正常外周血涂片可見原始細(xì)胞和（或）幼稚細(xì)胞貧血血小板減少有些患者以血三系減少為主要表現(xiàn)，容易

20、誤診，需引起重視,實(shí)驗(yàn)室檢查——骨髓象,原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞≥30%,常見急性白血病細(xì)胞化學(xué)鑒別,實(shí)驗(yàn)室檢查——白血病免疫分型,白血病細(xì)胞的表面有大量的蛋白抗原，可以用單克隆抗體來識(shí)別這些抗原和抗體系根據(jù)分化群（CD）的號(hào)碼來區(qū)別由于某些抗原表達(dá)于特定系列的不同發(fā)育階段的細(xì)胞上，因此去識(shí)別這些抗原有助于對(duì)急性白血病各型和各亞型的診斷和鑒別診斷,Cell,Antibodies,實(shí)驗(yàn)室檢查——染色體檢查,應(yīng)用高分辨染色體技術(shù)，約8

21、0-85％白血病可檢出染色體異常t(15；17): M3inv/del(16): 主要見于M4嗜酸型,染色體和基因改變,染色體異常 受累基因 常見白血病類型t(8;21)(q22;q22) AML1-ETO M2t(15;17)(q22;q21) PML1-RARα M3inv(

22、16)(p13;q22) CBFβ-MYH11 M4 EOt(8;14)(q24;q32) MYC-IgH L3t(9;22)(q34;q11) BCR-ABL CML,ALL,AML,其他檢查,血尿酸DIC系列腦脊液檢查,急性白血病的診斷,臨床表現(xiàn)血象骨髓象MICM分型,鑒別診斷,某

23、些感染引起的白細(xì)胞異常巨幼細(xì)胞性貧血再生障礙性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜急性粒細(xì)胞缺乏恢復(fù)期,ANLL, FAB M-3 (Promyelocytic),PCR analyses of gene involvementShown is the amplification of RNA prepared from the marrow cells of two APL patients expressing fusion mRN

24、As with two different breakpoints in the gene shown in A. cDNA was amplified by nested PCR, size-separated by electrophoresis on an agarose gel, and visualized by staining with ethidium bromide. Molecular weight base pai

25、r size standards appear as numbers at the left of the figure,治療：支持治療,防治感染控制出血糾正貧血尿酸性腎病的處理,抗白血病治療：治療策略,誘導(dǎo)緩解治療 目標(biāo)是使患者迅速獲得完全緩解完全緩解（complete remission, CR）白血病的癥狀和體征消失血象中性粒細(xì)胞≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，白細(xì)胞分類中無白血病

26、細(xì)胞骨髓中原始+早幼粒細(xì)胞≤5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常無髓外白血病緩解后治療 目的是爭(zhēng)取患者長期無病生存（DFS）和痊愈,化學(xué)治療：具體方法,誘導(dǎo)緩解治療急性淋巴白血病(ALL) 長春新堿+潑尼松 (VP方案) VP方案+柔紅霉素(VDP方案) VP方案+ 門冬酰胺酶(VAP方案)四種藥物同時(shí)使用(VDAP)AML 柔紅霉素+阿糖胞苷(DA方案)M3 ATRA,化學(xué)治療：具體方法,用誘導(dǎo)方法鞏固4-6個(gè)療程