敬老院入住評估表

1、1敬老院入住老年人綜合評估表 敬老院入住老年人綜合評估表填表日期： 姓名 性別 籍貫 出生日期民族 文化程度 政治面貌 血型身份證號 聯(lián)系電話原家庭住址 醫(yī)?？ㄌ柦?jīng)濟來源 養(yǎng)老保險 醫(yī)療保障情況健康狀況 一般□ 差□ 很差□ 婚姻狀況 已婚□ 未婚□ 離異□ 喪偶□原居住情況獨居□ 孤老□ 與配偶居住□與其他監(jiān)護人居住□生活自理能力能自理□ 基本能自理□ 半能自理□ 不能自理□ 完全不能自理□溝通能力 正常交談□

2、經(jīng)解釋能聽懂□ 需反復(fù)解釋□ 聽不懂也不會交談□定向能力 正?！?拄拐杖走□ 需攙扶走□ 臥床不起□ 能上樓梯□ 不能上樓梯□ 日常生活自理情況核頭□ 洗臉□ 洗頭□ 刷牙□ 洗腳□ 剃須□ 修指甲□ 洗衣□洗澡：自理□ 部分幫助□ 全部幫助□穿脫衣服：自理□ 別人備衣自己能穿□ 部分幫助□ 全部幫助□排泄情況自理□ 偶然排在身上□ 知道要排，來不及上廁所□ 完全不能自理排便□飲

3、食情況 正常□ 需幫助攪拌或粉碎吃□ 需人喂食□2視力情況一般□ 視力模糊□ 基本看不見□聽力情況 一般□ 聽不清□ 全耳聾□記事能力記憶正?！?能記起 5 分鐘前的事□ 提醒后能記起 5 分鐘之前的事□ 不能記起□ 認(rèn)識家人□ 能分清早、中、晚□ 知道自己所在方位□患病情況無重大疾病□ 高血壓□ 老年心力衰竭□ 冠心病□ 心律失?！?慢性支氣管炎□ 骨質(zhì)疏松□ 老年癡呆癥□ 糖尿病□