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1、xxx xxx 醫(yī)院 醫(yī)院磁共振 磁共振(MRI) (MRI)檢查申請(qǐng)單 檢查申請(qǐng)單MRI 號(hào)：______姓名 性別 年齡 科室 床號(hào) 體重 住院號(hào)地址 工作單位 電話(huà)號(hào)碼病史 及體 征(包括病癥，癥狀，體征及術(shù)式，術(shù)后治療，表現(xiàn)等)實(shí)驗(yàn)室 檢查結(jié)果臨床診 斷頭顱 彌散 灌注 波譜 后顱凹 眼眶 蝶鞍 顱底 副 鼻竇 頸部 甲狀腺
2、 喉 鼻咽 腮腺 胸部 縱膈 肺 胸膜 胸壁 心臟 大血管 乳房 腋窩腹部 肝 膽 胰 胰膽管造影 脾 腎 腎盂輸尿管造影 腎上腺 后腹膜 盆腔 膀胱 前列腺 子宮 卵巢其他 頸椎 胸椎
3、 腰椎 骶椎 髂骨 四肢 關(guān)節(jié)檢查部位 血 管造 影頭部血管 頸部血管 胸主動(dòng)脈 肺動(dòng)脈 腹主動(dòng)脈 腎動(dòng)脈 髂動(dòng)脈 下肢動(dòng)脈腔靜脈 門(mén)靜脈醫(yī)生 平掃收費(fèi) 送檢 醫(yī)院 電話(huà) 增強(qiáng)收費(fèi)送 檢 日 期年 月 日注意；有以下病史
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