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1、 省（市、區(qū)） 縣（市、區(qū)）姓 名 性 別 出生日期文化程度 民 族 婚姻狀況職 業(yè) 身份證號貼照片處畢業(yè)學(xué)?；蚬ぷ鲉挝滑F(xiàn)住址鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 村（號）身高 cm 體重 kg 簽名：病 史頭頸部 脊 柱胸、腹部 四肢關(guān)節(jié)泌尿、生殖 肛 門外科皮膚、文身 其 他醫(yī)師意見簽名：血壓
2、 mmHg 簽名： 口吃 簽名：病 史心 臟 心率 次/分肺 腹 部內(nèi)科神 經(jīng) 其 他醫(yī)師意見簽名：右 眼 裸眼視力 矯正視力 矯正度數(shù)左 眼 裸眼視力 矯正視力 矯正度數(shù)簽名：色 覺 □正常 □色弱 □色盲 □單色識別能力異常病 史眼科眼 病醫(yī)師意見簽名：胸部 X 線醫(yī)師意見簽名：心電圖醫(yī)師意見簽名：腹部 B
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