第四章-醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進--紅標

1、第四章 第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質量管理組織 一、醫(yī)療質量管理組織評 審 標 準 評 價 要 點4.1.1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主

2、任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持 方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。 續(xù)改進相關任務。4.1.1.1 【C】1.醫(yī)院質量管理組織主要包括：醫(yī)院質量與安全管理委員會、各質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫(yī)院質量管理組織結構，體現(xiàn)院長是第一責任人。

3、3.院長負責制定醫(yī)院《醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全指標。4.院長負責確定各職能部門的質量與安全管理目標與職責。5.院領導、各部門負責人應知曉履職的要求?！綛】符合“C”，并院領導分工負責督、監(jiān)管導各職能部門、醫(yī)護技各科室實施醫(yī)院《醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見?！続】符合“B”，并1.院領導按分工對落實改進的意見的成效給予評價

4、。有健全的質量管理體系，院長是第 有健全的質量管理體系，院長是第一責任人。 一責任人。2.院長從人力資源、財力、管理技能培訓方面對各相關委員會開展質量與安全管理活動提供支持。4.1.1.2 【C】1.有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。2.有科室質量與安全管理工作計劃并實施。3.有科室質量與安全管理制度并落實。4.有科室質量與安全管理的各項工作記錄?！綛】符合“C”，并1.對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施

5、。2.對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析?！続】符合“B”，并1.能夠運用質量管理方法與工具進行持續(xù)質量改進?？浦魅问强剖屹|量與安全管理第一 科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全 責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。 管理及持續(xù)改進相關任務。2.科室對落實改進的意見的成效進行自我評價，提出再改進意見。一、醫(yī)療質量管理組織 一、醫(yī)療質量管理組織2.各職能部門履行本領域質量與安全管理職責。3.

6、有多部門質量管理協(xié)調機制。4.運用質量與安全指標、風險數(shù)據、重大質量缺陷等資料對質量與安全工作實施監(jiān)控，有相應措施?！続】符合“B”，并醫(yī)院質量與安全管理工作有持續(xù)改進，成效明顯，逐步形成全院共同參與質量與安全管理的醫(yī)院文化。二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進評 審 標 準 評 價 要 點4.2.1 有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。 有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。4

7、.2.1.1 【C】1.有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。2.有醫(yī)療質量管理考核體系和管理流程?！綛】符合“C”，并1.落實醫(yī)療質量考核，有記錄。2.對方案執(zhí)行、制度落實、考核結果等內容有分析、總結、反饋及改進措施?！続】符合“B”，并有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方 有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核 案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續(xù)改進措施。 辦法、

8、質量指標、持續(xù)改進措施。用監(jiān)管結果或數(shù)據來表達改進的成效。4.2.1.2 【C】1.有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。2.有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等）的管理標準與措施。3.有主管職能部門監(jiān)管。【B】符合“C”，并1.相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。2.職能部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況

9、有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管 有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。 理標準與措施。用監(jiān)管結果或數(shù)據來表達改進的成效。4.2.2 建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。 建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。4.2.2.1 【C】1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關標準，且符合本院實際。 根據法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關 根據法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及