中聯(lián)電子病歷系統(tǒng)操作手冊(cè)

1、目 錄第一章． 第一章． 中聯(lián)電子病歷特點(diǎn)介紹 中聯(lián)電子病歷特點(diǎn)介紹 ......................................................................................................2第二章．電子病歷存在的技術(shù)難題 第二章．電子病歷存在的技術(shù)難題 .................................................

2、......................................................3第三章 第三章. 電子病歷實(shí)施方法 電子病歷實(shí)施方法 ..............................................................................................................53.1 病歷應(yīng)用模式分析 ..............

3、...........................................................................................................53.2 大型綜合醫(yī)院實(shí)施特點(diǎn) .................................................................................................

4、................93.3 中小醫(yī)院電子病歷實(shí)施特點(diǎn) .......................................................................................................103.4 實(shí)施方法 ........................................................................

5、...............................................................103.5 實(shí)施過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題 .......................................................................................................12第四章．病歷實(shí)施操作說(shuō)明 第四章．病歷實(shí)施操作說(shuō)明 .......

6、..........................................................................................................134.1、基礎(chǔ)概念 .......................................................................................................

7、.............................144.2、病歷定義 ....................................................................................................................................144.3、電子病歷內(nèi)容定義 .................................

8、...................................................................................164.4、常見(jiàn)病歷的定義 ........................................................................................................................224

9、.5 范文定義.......................................................................................................................................324.6.電子簽名 ...................................................................

10、....................................................................354.7 電子病歷操作...............................................................................................................................35第五章．護(hù)理記錄 第五

11、章．護(hù)理記錄 .................................................................................................................................375.1 體溫項(xiàng)目定義 .......................................................................

12、........................................................375.2 護(hù)理記錄單設(shè)計(jì) ...........................................................................................................................425.3 護(hù)理記錄操作 ..............

13、.................................................................................................................43第六章．輔診報(bào)告單設(shè)計(jì) 第六章．輔診報(bào)告單設(shè)計(jì) .................................................................................

14、....................................446.1 操作流程.......................................................................................................................................456.2 設(shè)計(jì)事例.............................

15、..........................................................................................................45第七章 第七章 病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范 病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范 ......................................................................................

16、.............................487.1 住院病案首頁(yè)填寫(xiě)要求...............................................................................................................487.2 住院病案首頁(yè)格式..................................................

17、.....................................................................56第八章 第八章 電子病案管理 電子病案管理 ...........................................................................................................................588.

18、1 電子病案審查 ...............................................................................................................................598.2 電子病案借閱 .......................................................................

19、........................................................638.3 電子病案評(píng)分 ...............................................................................................................................64電子商務(wù)、病人健康資料查詢、患者滿意度調(diào)查、

20、患者的健康教育等。因此，電子病歷不但在功能上滿足紙張病歷的功能，且提高了超載紙張病歷的服務(wù)功能。2、中聯(lián)電子病歷（ 、中聯(lián)電子病歷（zlRichEPR）特點(diǎn) ）特點(diǎn)在此之前，我公司先后進(jìn)行了兩次電子病歷應(yīng)用的開(kāi)發(fā)，但此前的開(kāi)發(fā)重點(diǎn)在于電子病歷的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化，但在電子病歷的格式上一直比較薄弱，病歷定義和編輯的方便性、編輯和輸出格式靈活性方面一直未得到突破性的提升，從而導(dǎo)致產(chǎn)品的易用性受到極大的挑戰(zhàn)。zlRichEMR 是基于富文本格式的新型

21、圖文混排動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)。它具有書(shū)寫(xiě)格式豐富、動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)化、智能知識(shí)庫(kù)、電子簽名、多版本痕跡保留、病歷質(zhì)量監(jiān)控等多項(xiàng)特點(diǎn)。類似 Word 的編輯特性使得操作人員無(wú)需經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)便能較快掌握病歷輸入方法；動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)化特性允許醫(yī)院循序漸進(jìn)地完善其書(shū)寫(xiě)規(guī)范，也使得系統(tǒng)實(shí)施時(shí)間大為縮短。第二章．電子病歷存在的技術(shù)難題 第二章．電子病歷存在的技術(shù)難題1 電子病歷應(yīng)用中存在的問(wèn)題 電子病歷應(yīng)用中存在的問(wèn)題 1.1 法律地位問(wèn)題 法律地位問(wèn)題 電子

22、病歷在一定程度上是一種醫(yī)療文件，也是法律文件，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時(shí)，電子病歷能否與傳統(tǒng)病歷具有同等法律效力？事實(shí)上，由于現(xiàn)階段我國(guó)缺乏對(duì)電子病歷法律地位的明確規(guī)定，技術(shù)方面也存在數(shù)字簽名等問(wèn)題，因此電子病歷在法律上尚不能直接作為證據(jù)使用。另外，在任何醫(yī)師工作站上，只要知道某個(gè)醫(yī)生的用戶名和密碼，即可調(diào)閱其全部病歷。因此目前普遍使用的方式是，隨時(shí)將電子病歷打印出來(lái)，并由醫(yī)生手工簽名后存檔。 1.2 保密性問(wèn)題 保密性問(wèn)題 病歷是患者

23、住院期間全部原始記錄，屬于醫(yī)療秘密，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任進(jìn)行保護(hù)。目前我院推行的電子病歷，雖然采用了密碼處理，但由于輪轉(zhuǎn)醫(yī)生或進(jìn)修醫(yī)生只有通過(guò)帶教老師的密碼才能輸入病歷資料，另外醫(yī)生常常由于工作繁忙而忘記及時(shí)關(guān)閉醫(yī)生工作站，導(dǎo)致本科室醫(yī)生用戶名和密碼成為公開(kāi)的秘密。這樣，很可能出現(xiàn)病歷被惡意修改、刪除、網(wǎng)上盜取、隨意打印等現(xiàn)象的發(fā)生，病人隱私得不到足夠的保護(hù)，造成內(nèi)容失真，損害病人的合法利益。 1.3 雷同化現(xiàn)象較為突出 雷同化現(xiàn)象較為突出

24、計(jì)算機(jī)對(duì)病歷文本具有強(qiáng)大復(fù)制、粘貼功能，這種功能對(duì)于記錄重復(fù)性較多的病歷內(nèi)容確實(shí)方便許多，使病歷書(shū)寫(xiě)更快捷，減少手工勞動(dòng)，提高工作效率。不過(guò)，少數(shù)醫(yī)生對(duì)自己要求不嚴(yán)，大量使用現(xiàn)成的模板，對(duì)同一病種進(jìn)行大量的復(fù)制、粘貼，以致同病種雷同化現(xiàn)象較為明顯，尤其是傷者受傷部位上下、左右、前后不分，經(jīng)常出現(xiàn)女童有吸煙史、男性有月經(jīng)史、女性提睪反射（+）等令人費(fèi)解的記錄。這些情況不僅影響了病案質(zhì)量的內(nèi)涵和科研價(jià)值，不能真實(shí)反映患者的病歷資料，醫(yī)生也難