住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)超聲醫(yī)學(xué)科影像診斷報告書寫規(guī)范

1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)超聲醫(yī)學(xué)科影像診斷報告書寫規(guī)范一、超聲報告的組成病人基本信息、檢查時間、檢查項目、超聲圖像采集、超聲表現(xiàn)、超聲診斷、報告醫(yī)師、 審核醫(yī)師、報告時間。二、超聲報告的總體要求內(nèi)容完整、條理清晰、用詞準(zhǔn)確、描述規(guī)范。三、超聲報告各部分要求（一）?患者基本信息包括姓名、性別、年齡、申請科室、住院號/門診號、檢查項目、檢查時間、報告時間， 相關(guān)信息準(zhǔn)確無誤，報告時需嚴(yán)格核對所有信息。（二）檢查項目須包含檢查項目（如常規(guī)超聲、超聲

2、造影）、檢查部位等。（三）超聲檢查描述1.描述順序（1）按病變的臨床重要性高低順序進(jìn)行描述。（2）正常報告可以按器官順序描述。（3）同一類疾病且有邏輯關(guān)系者應(yīng)一起描述。（4）檢查部位中包含的所有器官均有描述。2 .描述內(nèi)容（1）臟器：位置、大小、形態(tài)、實質(zhì)臟器或空腔臟器回聲（膽囊透聲、膀胱透聲）、管 道結(jié)構(gòu)。（2）病灶：部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、與周圍重要組織關(guān)系、彩色血 流特征，病灶血流頻譜特征、典型表現(xiàn)的特征性術(shù)語描述

3、（如“牛眼征”）。除陽性征象外， 尚須描述有鑒別診斷價值的陰性征象。3 .描述要求（1）完整、準(zhǔn)確、簡潔。（2）回聲強(qiáng)弱程度用強(qiáng)回聲、高回聲、等回聲、低回聲、無回聲進(jìn)行表述。（3）病灶應(yīng)具體到解剖部位，如肝內(nèi)病灶須按照國際標(biāo)準(zhǔn)的8段法進(jìn)行描述，采用S1 到S8進(jìn)行表述等。（4）臟器或病變的大小按專業(yè)慣例要求進(jìn)行測量，并在報告中描述；病灶大小測量單 位統(tǒng)一。（6）介入超聲清楚顯示診療項目（如穿刺活檢、置管引流、消融治療等）、操作過程描 述

4、、術(shù)后注意事項。（四）超聲診斷1 .針對每個部位臟器及病灶做出相應(yīng)正確診斷，先陽性診斷，后陰性診斷；即便沒有發(fā) 現(xiàn)臨床擬診的疾病，也應(yīng)有回應(yīng)。2 .多個陽性診斷時，按疾病的嚴(yán)重程度依次排序。3 .每一類病灶給出準(zhǔn)確的定位診斷，盡可能給出明確定性診斷。對確定性診斷，可直接 提示病理診斷，如肝細(xì)胞性肝癌。4 .對定性不明確者，至少做出解剖定位診斷和物理性質(zhì)診斷，如肝S8實性占位，病理 診斷應(yīng)使用推斷性語言，如“考慮”“可能性大”“不除外”等

5、；不能明確定性診斷者，給出兒 種可能性，并以可能性大小的順序排列。5 .有國際或國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化報告系統(tǒng)的檢查，盡可能按照標(biāo) 準(zhǔn)或指南進(jìn)行病變分類（如腎囊 性病灶Bosniak分級、甲狀腺病灶TI-RADS、乳腺病灶BI-RADS分類）。6 .關(guān)于建議：應(yīng)盡量給出明確建議，如“建議超聲造影”或“建議超聲引導(dǎo)下穿刺活檢” 等；不宜給出“請結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查”等模糊建議。7 .有以前相同或類似檢查時，須進(jìn)行比較，并描述比較結(jié)果。（五）超聲圖像1

6、 .超聲診斷檢查報告中的圖像應(yīng)包括陽性圖像或重要陰性圖像，原則上不少于2張。2 .常規(guī)超聲檢查，盡量包含二維及彩色多普勒超聲圖像。超聲造影檢查包含有診斷意義 的不同造影時相的圖像。3 .圖像應(yīng)準(zhǔn)確標(biāo)注體表標(biāo)記，有條件可對病灶處加指示箭頭。（六）報告完成人及完成時間L報告完成人：初寫醫(yī)師（如住院醫(yī)師）書寫報告并簽名，審核醫(yī)師（如指導(dǎo)醫(yī)師）審 核簽名。4 .報告完成時間：由RIS自動生成，要求有年、月、日。（七）其他要求危急值報告：嚴(yán)格按照