清代名醫(yī)王旭高、吳鞠通肝證臨證醫(yī)案整理研究及理論探討.pdf

1、目的:
　　《王旭高醫(yī)案》與《吳鞠通醫(yī)案》是近代以來較受后人重視的兩部醫(yī)案，主要是這兩部醫(yī)案不僅是診療過程中的一種記錄，而且還是兩位醫(yī)家在終其一生領悟所得的理論架構下之實踐。而且兩位醫(yī)家皆詳實地記錄每一次的診療過程，甚至吳鞠通有高達四五十診的記錄，有的病患還能每日一診一方，細心診治。加一味藥減一味藥，都有診治前后論斷的依據(jù)，因此都是具有臨床學習與研究意義的醫(yī)案。以兩位醫(yī)家醫(yī)案作為比較研究，可以更清楚了解，中醫(yī)學的發(fā)展，在臨床上實證

2、是否學術思想上的變遷的一致姓，亦即，從內經(jīng)時代致傷寒論時代，發(fā)展至清朝的溫病時代，外感病思維上的變遷，是否在其他疾病上亦是如此，是否成為時代上的一種普世價值，是值得探討的。
　　論文從兩位醫(yī)家生平簡介與學術沿革出發(fā)，由名醫(yī)習醫(yī)的背景與歷程，能反映在醫(yī)療思維與技術上，也是形成學術理論重要的過程。另外再比較兩部醫(yī)案著述特色與差異性，以及醫(yī)案病例數(shù)與整體用藥種類及次數(shù)統(tǒng)計，已明白兩位名醫(yī)的用藥習慣與特色。藉由王旭高“治肝三十法”之標準與

3、吳鞠通“初病肝郁，久病入絡”概念，分析醫(yī)案中實際用藥狀況，呈現(xiàn)出理法方藥最真實面貌。選擇黃疸、積聚、眩暈與中風四大病證，來進行王旭高與吳鞠通肝系病癥的醫(yī)案比較，結合中西藥認知比較，內經(jīng)、張仲景時代與清代兩位醫(yī)家對該證的學術觀點與用藥差異，從各自《醫(yī)門要訣》與《醫(yī)醫(yī)病書》理論架構，延伸到醫(yī)案內容，去詳細分析比對，研究兩醫(yī)家對四種肝證的臨床案例之特色與異同處，以總結出四大肝證最核心的臨床應用價值。
　　方法:
　　采用傳統(tǒng)醫(yī)史文

4、獻研究與醫(yī)案原著研究整理相結合的方法，透過不同版本醫(yī)案原著的大量與重復性閱讀，及兩位醫(yī)家其他著作的參考，再藉由《中華醫(yī)典》電子圖書、《中國學術期刊（網(wǎng)絡版）》、中國優(yōu)秀博碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫等，由廣至深全面性地研究兩位醫(yī)家臨床實務操作與其終其一生的學術思想精華的實踐。
　　深入王旭高與吳鞠通醫(yī)案內容，并重復性地大量閱讀，可以體會出中醫(yī)講證不講病的學術本位，如同頭痛、眩暈、中風皆可源于肝風內動之證，同時又是異病同治下的中醫(yī)精神。在

5、大量閱讀分析下，其它學者對于兩位醫(yī)家的學術論點及醫(yī)案的研究，也是充實本研究的重要參考依據(jù)。
　　本學位論文數(shù)據(jù)來源以及學術觀點形成的過程中，藉由電子表格(EXCEL)軟件來統(tǒng)計兩位醫(yī)家醫(yī)案病例數(shù)、用藥數(shù)量、比例與習慣。雖然中藥博大精深，但《本草綱目》所記載之一千八百多味藥物，歷代醫(yī)家無人能盡用，藉此醫(yī)案用藥習慣統(tǒng)計，以了解兩位清代醫(yī)家在肝證醫(yī)療實務上，何者才是臨床最受用的藥物，而作為學醫(yī)者對中藥深入的首選。
　　最后藉由黃疸

6、、積聚、眩暈與中風四大肝證醫(yī)案的搜集、比對與分析，以支持王旭高治肝三十法的理論基礎，及兩醫(yī)家診治之臨床特點，以作為中醫(yī)肝證發(fā)展史上，具有承先啟后教育意義的臨床指導。
　　結果:
　　根據(jù)上述研究方法，本學位論文總結以下研究結果:
　?。ㄒ唬┽t(yī)案常用藥物
　　王旭高治肝三十法記載了30種治肝法則與方藥，共有肝證4類、成方12首，列舉藥物112味。肝證4類分別為肝氣證治、肝風證治、肝火證治及肝寒肝虛等證治。列舉藥物方

7、面，若扣掉跨證型的重復藥物19味后，王氏實際治肝三十法所列舉的藥物為93味。
　?。ǘ┮宰C型分析:前五名肝證藥物使用
　　1.肝氣證治:
　　王旭高:杏仁（128次）、木香（65次）、香附（61次）、延胡索(58)次
　　吳鞠通:杏仁（251次）、郁金（103次）、旋覆花（101次）、香附（86次）、白豆蔻（86次）。
　　2.肝風證治:
　　王旭高:丹皮（79次）、鉤藤（70次）、石決明（59次）

8、、元參（55次）、羚羊角（49次）。
　　吳鞠通:丹皮（143次）、元參（84次）、薄荷（66次）、羚羊角（43次）、甘菊(37次)。
　　3.肝火證治:
　　王旭高:沙參（106次）、黃連（90次）、（黑）山梔（74次）、枇杷葉（64次）、黃芩（53次）。
　　吳鞠通:黃芩（162次）、連翹（161次）、黃連（110次）、澤瀉（68次）、沙參(48次)。
　　4.肝寒肝虛等證治:
　　王旭高:酸棗仁

9、（59次）、肉桂（42次）、枸杞子（34次）、肉蓯蓉（26次）、杜仲（25次）。
　　吳鞠通:蜀（川）椒（65次）、肉桂（26次）、代赭石（9次）、川芎（8次）、烏梅（8次）。
　?。ㄈ┧拇蟾巫C選析
　　1.黃疸:
　　現(xiàn)代醫(yī)學認為黃疸是肝疸系統(tǒng)疾患的一部分，中醫(yī)則認為黃疸是一種以色黃為病癥的疾病，常以身黃、目黃、小便黃為臨床特征。雖然《素問·刺熱篇》:“肝熱病者，小便先黃，腹痛多臥，身熱”，指出黃疸為肝證疾病

10、，但中醫(yī)尚有五疸之說與五臟相關，非獨于肝。王旭高黃疸門僅收錄醫(yī)案六例，無一肝證黃疸，不見內經(jīng)所謂肝證之黃疸，可見黃疸在中醫(yī)并非一定是肝證。
　　2.積聚
　　積聚病機則主要來源于氣血凝滯所致，病因多有情治問題，證見于“胸中”、“心下支”、“腹中”、“脅下”、“小腸膜原”等部位發(fā)生腫硬疼痛問題。王旭高認為肝主疏泄又主血絡，肝失暢泄，或為抑郁、或為亢盛，易致氣運失常而血行不當。或有肝氣郁滯血行障礙，或為瘀血疼痛，或至癥積痞塊，故

11、積聚亦常為肝證之一環(huán)，只是非肝證之一病，而且是多因性難治之證。
　　《吳鞠通臨證醫(yī)案·積聚》共有9案例，對于積聚的疾病特色、治療方針與注意事項，吳氏于《醫(yī)醫(yī)病書·癥瘕論》中簡略說明。對吳氏來說，積聚與癥瘕是同病不同名的疾病，治療上不宜過用三棱、莪術、歸尾、紅花等攻瘀之陽藥治之，也不適合長期使用湯藥治療。
　　3.眩暈
　　從肝論治眩暈，自內經(jīng)時代起，《素問》認為眩暈起于肝郁，進而化火陽亢，引發(fā)內風之眩暈，偏于實證“諸風

12、掉眩，皆屬于肝”之意;《靈樞》則認為眩暈起于氣血不足以致髓?？仗摱裂灒谔撟C“上虛則?！敝?。王旭高眩暈醫(yī)案共有37例，自《肝風痰火門》章案，之“經(jīng)曰:上虛則眩。丹溪云:無痰不作眩。
　　4.中風
　　中風一詞始于張仲景沿用至今。在此前至內經(jīng)時代有各式名稱，可分為神志障礙的“暴厥”、“薄厥”、“大厥”、“煎厥”、“擊仆”等，以及肢體偏癱的“偏枯”、“偏風”、“卒中”、“喑”、“痱”等稱謂。隨著中風證治歷史的發(fā)展，正虛是

13、中風的病因基礎，但在唐宋以前，兼以外風入中為主流思想，金元之后，漸以內風辨治為主要思維。內風至中，病機歸于肝者，有肝風、肝火、肝氣逆、肝血虛等。王氏于《醫(yī)門要訣·中風》篇第一句話即提出“中風一證，多系肝風上逆”，直指肝即為中風證之所由，其證，除了與《素問·至真要大論》:“諸風掉眩，皆屬于肝”所云之“眩”外，更強調“猝然昏仆，口歪流涎，手足不遂”之“掉”證。王氏特別提醒，古人對于中風的論述已經(jīng)相當完備，也有各自不同的見解，不外乎風從外入以

14、小續(xù)命湯加減;風從內生，以熄內風;或言夾氣、夾火、夾痰等，即便張景岳另外提出中風非關外風，是精氣內虛所致，只要溫補內虛即可，但王氏奉勸，這些立言或方論是學醫(yī)者必信，但不能全信，只能參酌而隨證治之。
　　結論:
　　王旭高與吳鞠通皆為清代中后期名醫(yī)，皆有醫(yī)學理論性著作與臨床性診療醫(yī)案，對內經(jīng)與仲景學說專研頗深，再受到清代葉天士溫病學說影響，并不混淆對既有傷寒思想與溫病理論的差異，還能于醫(yī)案中兼容并蓄，充分發(fā)揮一代醫(yī)家對中醫(yī)發(fā)展

15、承先啟后的教育與指導作用。
　　王旭高治肝三十法，總結中醫(yī)肝證發(fā)展數(shù)千年的證治原則，并落實于臨床診治之中，成為落實肝證理法方藥過程里，相當重要的一個指引，也是前無古人后無來者的重要指導。但所列治法與藥物，并非于醫(yī)案中完全應用，亦即治肝三十法是理論性的建議，臨床診治，證因與病機皆是復合式非單一，因此在論斷上，會有治則選用比例上的巨大差異。而用藥方面亦是如此，如地黃、當歸、白芍、甘草與麥，冬醫(yī)案中用藥皆超過百次，列肝證用藥前五名。相對

16、于肝寒肝虛等證治的細辛王氏僅使用5次，羊肝王氏更未曾使用。
　　吳鞠通“初病肝郁”與“久病入絡”兩句話貫穿吳氏醫(yī)案中，肝證證治的基礎核心理論。亦可解讀為肝證，初病肝氣失于疏泄而郁，久病肝氣郁久血滯于絡。情志郁怒是肝證發(fā)生的起始點，自病變生肝火、肝風，沖犯乘侮再生他臟之證或兼證。治療上，病患初病少而久病多，吳氏案中一語“肝主疏泄，肝病則不能疏泄……肝主血，絡亦主血，故治肝者必治絡”可說明治肝之重點。另外，雖云肝氣郁或怒，但一句“不能

17、寬懷消怒，不必服藥”更說明，用藥疏肝不是治療首法，而是情緒。郁怒不除，用藥無法，是吳氏肝證治療有別于王氏之處。
　　王旭高治肝三十法強調肝氣、肝風、肝火三者同出異名偏屬病機變化，吳鞠通強調郁怒傷肝，肝氣郁結，久病入絡，偏屬病因致病。面對肝證之證治，應結合兩醫(yī)家所總結的理論架構，及醫(yī)案中耳提面命的基礎概念與思維，才是得到肝證臨床診治的真?zhèn)鳌?br>　　本論文尚有未臻完整之處，其一是，肝證用藥未能完整實行統(tǒng)計，難處在于少有單一藥物能歸