基于64-MSCTA肝動(dòng)脈的影像解剖及臨床應(yīng)用.pdf

1、目的和意義：
　　近年來(lái)，TACE、LDLT等手術(shù)的廣泛開(kāi)展，對(duì)HA在肝內(nèi)、外的走行、分支和分布情況等研究均提出了更高的要求。傳統(tǒng)尸體標(biāo)本HA的研究受到灌注過(guò)程中藥物成份、劑量、灌注時(shí)間、速率、尸體HA不同程度萎縮等各種因素的影響，所得研究數(shù)據(jù)與活體HA存在一定差異。而64-MSCTA的應(yīng)用恰好彌補(bǔ)了上述缺點(diǎn)，所測(cè)結(jié)果更加真實(shí)、可靠。另一方面，HA本身管徑較小，其進(jìn)入肝內(nèi)后分支管徑愈小，傳統(tǒng)的尸體肝臟研究無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量其數(shù)據(jù)，故目前

2、有關(guān)HA的形態(tài)學(xué)研究報(bào)道多集中在肝外起源及變異方面，而對(duì)HA在肝內(nèi)的分支、分布及變異情況等相關(guān)報(bào)道卻較少。為此，本研究運(yùn)用64-MSCTA研究活體HA肝外的解剖分型、變異尤其是肝內(nèi)分支分布情況，以期為臨床上腹部相關(guān)疾病的診療提供活體形態(tài)學(xué)資料。
　　材料和方法：
　　1.采集200例無(wú)肝病成人64排多層螺旋CT肝臟增強(qiáng)掃描數(shù)據(jù)，利用CT自帶的GE ADW4.2工作站對(duì)HA進(jìn)行三維重建，按照Michels分型方法觀(guān)察HA肝外的

3、解剖和變異情況。
　　2.采集以上200例肝臟增強(qiáng)掃描數(shù)據(jù)中，HA肝內(nèi)分支分布清晰顯示者120例，利用GE ADW4.2工作站對(duì)HA進(jìn)行三維重建，分別觀(guān)測(cè)分析左、右半肝HA，采集相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
　　結(jié)果：
　　第一部分，HA肝外解剖和變異情況
　　參照Michels分型方法，在本組200例資料中，MichelsⅠ型：即正常型者148例，占74.0％。HA起源變異者52例，占26.0％，其中，Michels

4、Ⅱ型6例，即rLHA起自L(fǎng)GA，占3.0％；MichelsⅢ型13例，即rRHA起自SMA，占6.5％；MichelsⅤ型10例，即aLHA起自L(fǎng)GA，占5.0％；MichelsⅨ型1例，即CHA起自SMA，占0.5％；另有Michels分型以外變異者22例，占11.0％，其中CHA3分叉型8例，占4.0％，CHA4分叉型1例，占0.5％，RHA起自胃十二指腸動(dòng)脈GDA型7例，占3.5％，CHA3分叉+aLHA起自L(fǎng)GA型1例，占0.5

5、％，aLHA起白腹腔干型1例，占0.5％，RHA起自腹腔干型3例，占1.5％，aRHA起自GDA型1例，占0.5％。
　　第二部分，HA肝內(nèi)解剖和變異情況
　　第一節(jié)，左半肝HA的解剖和變異情況
　　依據(jù)Michels分型方法，120例受試者中，正常解剖型(即MichelsⅠ型)占72.5％(87例)；肝外起源變異者占27.5％(33例)，其中變異LHA占9.2％(11例)。通常，PHA在第1肝門(mén)處分為L(zhǎng)HA和RHA，

6、兩者之間的夾角為(68.68±21.27)°，正常解剖型為(69.16±22.73)°，變異后為(66.28±11.71)°，兩組結(jié)果間方差齊，行t檢驗(yàn)，p>0.05；肝左主干長(zhǎng)度為(42.37±26.59)mm，正常解剖型者為(42.75±23.61)mm，變異后為(41.27±34.26)mm，兩組結(jié)果間方差不齊，t'檢驗(yàn)，p>0.05；肝右動(dòng)脈主干長(zhǎng)度為(58.69±25.44)mm(LHA主干長(zhǎng)度與RHA主干長(zhǎng)度比較，P<0.0

7、5)，其中，LHA主干長(zhǎng)度波動(dòng)范圍為2.8mm～155.7mm；LHA主干起始處、中點(diǎn)(1/2處)、分叉處內(nèi)徑分別為(3.06±0.70)mm、(2.82±0.68)mm、(2.78±0.65)mm，分叉處內(nèi)徑95％可信區(qū)間為1.51mm～4.05mm。
　　LHA分支數(shù)為(2.78±0.85)支，正常型者為(2.90±0.62)支，變異后為(2.41±0.64)支，兩組數(shù)據(jù)比較方差齊，行t檢驗(yàn)，p>0.05；依據(jù)LHA在左半肝內(nèi)

8、的主要分支數(shù)目，可將其分為1支、2支、3支、4支型。1支型占4.2％(5例)，此型LHA實(shí)為左內(nèi)葉支，僅參與Ⅳ段的血供，其左外葉由迷走LHA供應(yīng)。2支型占63.3％(76例)，包括3種情況：(1)LHA主干分為左內(nèi)葉支和左外葉支，兩者之間的夾角為(42.34±23.21)°，正常型者為(39.13±21.42)°，變異后為(50.73±26.04)°，兩組數(shù)據(jù)方差齊，行t檢驗(yàn)，p<0.05；左內(nèi)葉支起點(diǎn)距LHA起點(diǎn)的長(zhǎng)度為(34.42±

9、20.29)mm，參與Ⅳ段血供。左外葉支分為左外葉上段支和左外葉下段支，參與左外葉血供，占33.3％(40例)；(2)LHA不參與Ⅳ段的血供，主干分為左外葉上段支和左外葉下段支，分別供應(yīng)段段Ⅱ、Ⅲ，占28.3％(34例)；(3)LHA主干分為左外葉下段支和左內(nèi)葉支，左外葉上段由迷走LHA_參與供血，占1.7％(2例)。3支型者為L(zhǎng)HA先發(fā)出左外葉上段支和左外葉下段支，再由兩者之一發(fā)出分支供應(yīng)Ⅳ段，占28.3％(34例)。4支型占2.5％

10、(3例)，包括3種情況：(1)LHA主干依次發(fā)出兩支動(dòng)脈供應(yīng)左內(nèi)葉，然后再分為左外葉上段支和左外葉下段支；(2)LHA主干依次發(fā)出左外葉上段支、左外葉下段支和左內(nèi)葉支，然后左內(nèi)葉支發(fā)出分支供應(yīng)左外葉上段，此外，aLHA還發(fā)出分支供應(yīng)左外葉上段實(shí)質(zhì)；(3)LHA主干先分為兩支，然后一支發(fā)出左外葉上段支和左內(nèi)葉支，另一支發(fā)出左外葉下段支和第二左內(nèi)葉支；三種情況分別占0.8％(1例)。LHA在左半肝內(nèi)主要分支供應(yīng)段Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ者占64.2％(7

11、7例)，僅供應(yīng)段Ⅱ、Ⅲ者占28.3％(34例)。
　　迷走LHA起自L(fǎng)GA，多在段Ⅱ、段Ⅲ的左緣或左下緣進(jìn)入肝臟實(shí)質(zhì)，但其參與供血的區(qū)域有所變化，包括如下3種類(lèi)型：(1)左半肝型：迷走LHA在左半肝內(nèi)向右側(cè)前行分為左內(nèi)葉支和左外葉支，左外葉支繼而分為左外葉上段支和左外葉下段支，占0.8％(1例)；(2)左外葉型：迷走LHA在左外葉內(nèi)分為左外葉上段支和左外葉下段支，占5.0％(6例)；(3)左外葉上段支型：此型包括兩種情況，一種為迷

12、走LHA以單支形式供應(yīng)左外葉上段支，另一種為迷走LHA進(jìn)入左外葉上段后分為兩支供應(yīng)段Ⅱ，兩者分別占為2.5％(3例)，0.8％(1例)。
　　第二節(jié)，右半肝HA的解剖和變異情況
　　研究結(jié)果顯示RHA主干長(zhǎng)度為(58.69±25.44)mm，正常型者為(53.27±22.42)mm，變異后為(73.26±27.63)mm，兩組數(shù)據(jù)比較方差齊，行t檢驗(yàn)，p<0.05；RHA主干起始處、中點(diǎn)(即起點(diǎn)到分叉點(diǎn)1/2處)、分叉處內(nèi)徑

13、分別為(3.61±0.77)mm、(3.33±0.72)mm、(3.21±0.65)mm；RHA發(fā)出左內(nèi)葉支的概率為35.0％，該左內(nèi)葉支起始處距RHA主干起始處長(zhǎng)度為(22.18±13.63)mm，其起點(diǎn)處內(nèi)徑為(1.75±0.59)mm。
　　RHA在右半肝內(nèi)分支數(shù)為(2.70±0.85)支，正常型者為(2.65±0.79)支，變異后為(2.83±0.99)支，兩組數(shù)據(jù)比較方差齊，行t檢驗(yàn)，p>0.05；依據(jù)RHA在右半肝內(nèi)的

14、主要分支數(shù)目，可將其分為2支、3支、4支、5支型。2支型者占75.8％，包括兩種類(lèi)型，(1)：RHA主干在右半肝內(nèi)分為右前葉支和右后葉支，二者之間的夾角為(72.70±20.40)°，正常型者為(74.67±19.60)°，變異后為(65.94±22.13)°，后兩組數(shù)據(jù)比較方差齊，行t檢驗(yàn)，p>0.05；其中右前葉支分為右前上段支和右前下段支，分別參與段Ⅷ和段Ⅴ血供，而右后葉支分為右后上段支和右后下段支，分別參與段Ⅶ和段Ⅵ血供，出現(xiàn)率

15、為54.5％；(2)：RHA主干在右半肝內(nèi)分為右上葉支和右下葉支，前者繼而分為右前上段支和右后上段支，分別參與段Ⅷ和段Ⅶ血供，而后者分為右前下段支和右后下段支，分別參與段Ⅴ和段Ⅵ血供，出現(xiàn)率為21.3％。3支型者為RHA主干在右半肝內(nèi)發(fā)出尾狀葉支、右前葉支和右后葉支(或右上葉支、右下葉支和尾狀葉支)，出現(xiàn)率為3.3％。4支型者占13.3％，此型為RHA在右半肝內(nèi)依次發(fā)出四支分別供應(yīng)右半肝四段。5支型者占1.7％，此型為在4支型的基礎(chǔ)上R

16、BA還發(fā)出尾狀葉支。此外，本研究還出現(xiàn)右半肝段Ⅴ HA不顯影情況(1.7％)。
　　RHA在右半肝實(shí)質(zhì)中分為右前葉支和右后葉支，前者長(zhǎng)度、起點(diǎn)處內(nèi)徑及其95％可信區(qū)間(95％confidence interval，95％CI)分別為(27.31±16.13)mm、(2.41±0.67)mm、(1.10～3.71)mm。右者長(zhǎng)度、起點(diǎn)處內(nèi)徑及其95％CI分別為(33.41±26.48)mm、(2.20±0.64)mm、(0.95～3

17、.45)mm。右前葉支向前移行分為右前上段支(artery ofsegmentⅧ，SⅧA)和右前下段支(artery of segment V，S V A)，分別參與段Ⅷ和段Ⅴ的血供，右前上段支的長(zhǎng)度、起點(diǎn)處內(nèi)徑及該起點(diǎn)到RHA主干起點(diǎn)處的距離分別為(46.58±17.68)mm、(1.72±0.64)mm、(53.43±16.01)mm，右前下段支的長(zhǎng)度、起點(diǎn)處內(nèi)徑和該起點(diǎn)到RHA主干起點(diǎn)處的距離分別為(50.94±18.22)mm、

18、(1.35.0±0.50)mm、(51.29±14.77)mm。右后葉支向后移行分為右后上段支(arteryof segmentⅦ，SⅦA)、右后下段支(artery of segmentⅥ，SⅥA)，分別參與段Ⅶ和段Ⅵ血供，右后上段支的長(zhǎng)度、起點(diǎn)處內(nèi)徑及該起點(diǎn)到RHA主干起點(diǎn)處的距離分別為：(48.78±15.60)mm、(1.49±0.53)mm、(52.92±15.21)mm，右后下段支的長(zhǎng)度、起點(diǎn)處內(nèi)徑及該起點(diǎn)到RHA主干起點(diǎn)處

19、的距離分別為：(59.18±18.98)mm、(1.52±0.59)mm、(51.04±15.04)mm。
　　RHA右前葉支發(fā)出右前上段支和右前下段支，分別參與段Ⅷ和段Ⅴ的血供，本研究發(fā)現(xiàn)，參與該兩段的動(dòng)脈分支數(shù)有所變化，段Ⅷ由2支動(dòng)脈供血的出現(xiàn)率為19.2％，而由3支、4支動(dòng)脈供血的出現(xiàn)率分別為3.3％；相比之下，段Ⅴ由2支動(dòng)脈供血的出現(xiàn)率最高(20.8％)，而該段由3支、4支動(dòng)脈供血的出現(xiàn)率分別為1.7％、0.8％。RHA右

20、后葉支向后外側(cè)移行分為右后上支和右后下支，后兩者分別參與段Ⅶ和段Ⅵ血供，結(jié)果顯示該段Ⅵ由2支、3支、4支動(dòng)脈供血的出現(xiàn)率分別為13.3％、3.3％、0.8％，值得注意的是，該段還出現(xiàn)了由6支動(dòng)脈供血的情況(0.8％)；此外，參與段Ⅶ的供血?jiǎng)用}也有2支(16.7％)、3支(1.7％)情況。
　　主要結(jié)論：
　　1.64-MSCTA可真實(shí)、準(zhǔn)確的提供活體HA的形態(tài)學(xué)資料。
　　2.基于HA變異的多樣性和復(fù)雜性，以HA起源變

21、異和供血范圍為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)分型，更有利于臨床應(yīng)用。
　　3.LHA在肝內(nèi)的分支分布較為復(fù)雜，在左半肝內(nèi)以二分支(左外葉支和左內(nèi)葉支)為主，主要參與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ肝段供血；LHA所發(fā)出的左內(nèi)葉支和左外葉支之間的夾角以銳角為主，性別差異、HA變異對(duì)該夾角的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。
　　4.RHA在肝內(nèi)的分支分布較為復(fù)雜，在右半肝內(nèi)以二分支(右前葉支和右后葉支)為主，RHA右前葉支和右后葉支主干的夾角以銳角為_(kāi)主，性別差異、HA變異對(duì)該夾角的影

22、響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。然而，值得注意的是有21.3％的RHA主干在右半肝內(nèi)所發(fā)出的分支并非為右前葉支和右后葉支，而是右上葉支和右下葉支，右上葉支繼而發(fā)出右前上段支和右后上段支分別參與段Ⅷ和段Ⅶ血供，而右下葉支發(fā)出右前下段支和右后下段支分別參與段Ⅴ和段Ⅵ血供。
　　5.本研究對(duì)肝動(dòng)脈在肝內(nèi)外的走行分布情況進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，但是肝動(dòng)脈變異后是否與門(mén)靜脈伴行等情況尚未得到證實(shí)，這是本研究的不足之處，也是在以后的研究工作中需要進(jìn)一步深入探討的