M2型巨噬細(xì)胞在原發(fā)性高血壓惡性腎硬化微血管病變中的作用初探.pdf

1、高血壓腎損害是慢性腎臟病的重要原因，其中惡性高血壓(Malignant Hypertension，MHT)腎臟病理表現(xiàn)為高血壓惡性腎硬化(Malignant Hypertensive Nephrosclerosis，MHN)靶器官受累多，病情進(jìn)展快，預(yù)后差，發(fā)病率近年有上升趨勢。但目前文獻(xiàn)中缺乏有腎臟病理診斷的大樣本臨床研究，影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素存在爭議，相關(guān)機(jī)制的研究較少。腎臟具有兩套毛細(xì)血管網(wǎng)，分別為腎小球毛細(xì)血管和腎小管周毛細(xì)血管(

2、Peritubular capillary,PTC)。在多種合并高血壓的慢性腎小球腎炎、包括IgA腎病患者中均可觀察到毛細(xì)血管顯著減少，并與腎功能、尿蛋白水平、腎小球硬化和間質(zhì)纖維化相關(guān)，目前在MHT患者中并無評價(jià)。血管內(nèi)皮穩(wěn)定性喪失是導(dǎo)致PTC損傷的重要途徑，而血管內(nèi)皮穩(wěn)定性則依賴于血管周細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，炎癥在其中發(fā)揮重要作用。血管周成纖維細(xì)胞和周細(xì)胞，可識別細(xì)胞損傷刺激，分泌趨化因子，募集單核巨噬細(xì)胞。巨噬細(xì)胞向M1型分化有

3、促炎作用;向M2方向轉(zhuǎn)化可促進(jìn)纖維化。目前巨噬細(xì)胞不同的表型和來源在惡性腎硬化患者血管微環(huán)境中是否發(fā)揮作用尚無研究。因此，本研究將在以病理診斷為基礎(chǔ)的較大樣本惡性腎硬化隊(duì)列中，分析臨床病理特點(diǎn)、應(yīng)用虛擬切片技術(shù)自動(dòng)化病理定量評分，分析影響患者長期預(yù)后的危險(xiǎn)因素;探討腎小球和小管周微血管損傷對腎功能和預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，并初步探討局部微環(huán)境中PDGFRβ(+)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞對血管微環(huán)境損傷可能的機(jī)制。
　　研究目的：
　　1.回顧

4、性觀察原發(fā)性高血壓惡性腎硬化(MHN)的臨床和病理特點(diǎn)，分析影響預(yù)后的因素;
　　2.觀察MHN病例腎小球微血管和小管周毛細(xì)血管缺失的情況，分析其和臨床指標(biāo)及預(yù)后的關(guān)聯(lián)性及其與局部微環(huán)境PDGFRβ陽性細(xì)胞的關(guān)系;
　　3.初步觀察MHN病例腎臟局部巨噬細(xì)胞分型和外周血單核細(xì)胞分型、初步探討其對血管微環(huán)境的可能作用。
　　研究方法：
　　2003年1月至2016年12月間在北京協(xié)和醫(yī)院住院的100例經(jīng)腎活檢確診的

5、、臨床資料完整的原發(fā)性惡性高血壓腎損害病例，收集其臨床、病理及隨訪資料（大于6月），終點(diǎn)事件為長期透析（≥3個(gè)月）、腎移植或死亡。腎臟病理：腎小球、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化半定量分析，應(yīng)用虛擬切片方法分析腎小球密度、腎小球體積;對腎組織切片分別進(jìn)行CD34、PDGFRβ、TGFβ免疫組化染色，PDGFRβ/CD34，PDGFRβ/CCL2免疫熒光共染，分析其與臨床、病理和預(yù)后關(guān)系;免疫熒光雙染D68/CD86，CD68/TLR4，CD68

6、/CD163，CD68/CD206，CD68/TGFβ研究腎臟巨噬細(xì)胞分型和功能，用流式細(xì)胞學(xué)方法檢測惡性腎硬化患者和健康對照組外周血單核細(xì)胞分型比例。
　　統(tǒng)計(jì)方法：連續(xù)變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示。統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS19.0軟件(IBM，USA)。正態(tài)分布連續(xù)變量比較用t檢驗(yàn)、方差;非正態(tài)分布連續(xù)變量應(yīng)用秩和檢驗(yàn)，構(gòu)成比應(yīng)用卡方分析;單因素相關(guān)分析正態(tài)分布變量應(yīng)用Pearson相關(guān)分析，非正態(tài)分布變量用s

7、pearman相關(guān)分析，評價(jià)臨床與病理資料的相關(guān)性，采用單因素或多重線性回歸分析MHT發(fā)生和腎功能損害的相關(guān)因素，應(yīng)用Kaplan-Meier方法和COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型評價(jià)影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　研究結(jié)果：
　　1.原發(fā)性高血壓惡性腎硬化臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后
　　100例MHN患者以男性為主（男/女7.3∶1），平均年齡34.7±8.9歲，就診時(shí)最高收縮壓(SBP)225.2±26.4mmHg，最高舒張壓(DBP)1

8、52.0±25.0mmH，血肌酐(Scr)465.3±333.9μmol/L，eGFR22.13±15.17ml/min/1.73m2，24h尿蛋白為1.64±1.22g/24h，貧血(48.5％)、高尿酸血癥(73.5％)和高甘油三脂血癥(67％)突出，同時(shí)存在全身炎癥反應(yīng)活化，表現(xiàn)為血沉增快(65.2％)、CRP升高(42.1％)。
　　病理半定量分析提示腎小球硬化（硬化指數(shù)：1.56±0.50）、腎小管萎縮（比例：62.8±

9、19.1％）和腎間質(zhì)纖維化（比例65.0±17.8％）重，并與腎功能和24h尿蛋白密切相關(guān)。腎小球密度與腎功能相關(guān)性好，非硬化腎小球密度與小球硬化指數(shù)負(fù)相關(guān)。炎癥指標(biāo)（ESR、淋巴細(xì)胞絕對值、血清補(bǔ)體C3和血IgM水平）與血肌酐及腎小管萎縮比例密切相關(guān)。多因素回歸分析腎小球硬化指數(shù)、小管萎縮比例、出院舒張壓水平和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（度R=0.603）為腎功能(Scr)的獨(dú)立預(yù)測因素;小管萎縮比例與24h尿蛋白量獨(dú)立相關(guān)。
　　患者入院后

10、聯(lián)合使用的多種降壓藥物，出院血壓、血肌酐和24h尿蛋白較其入院顯著降低(P＜0.001)，平均隨訪時(shí)間56.8±37.1月，第1年、3年、5年和10年的累積腎臟生存率分別為93％、80％、66％和27％，COX回歸分析顯示蛋白尿水平、腎活檢時(shí)eGFR水平和小管萎縮比例是終末期生病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　2.原發(fā)MHN患者腎小球及腎小管周毛細(xì)血管損傷與預(yù)后分析
　　MHN組腎小球微血管比例和腎小管周毛細(xì)血管(PTC)比例均顯著低

11、于良性腎硬化組和輕微病變組，且與臨床指標(biāo)（血肌酐、24h尿蛋白和血紅蛋白）和腎臟病理（腎小球硬化指數(shù)、小管萎縮比例、間質(zhì)纖維化程度）相關(guān)性較好，二者減少均是獨(dú)立于血肌酐、24小時(shí)尿蛋白和血壓是否達(dá)標(biāo)的影響長期預(yù)后的危險(xiǎn)因素。
　　腎小球PDGFRβ表達(dá)下降，與腎小球CD34陽性面積比例正相關(guān)，小管間質(zhì)PDGFRβ（周細(xì)胞表面標(biāo)志）高于良性腎硬化與腎小球輕微病變，且與微血管分離。
　　3.單核巨噬細(xì)胞參與MHT血管微環(huán)境損傷的

12、初步觀察
　　MHN患者腎臟間質(zhì)可觀察到PDGFRβ（周細(xì)胞標(biāo)志之一）與CCL2（巨噬細(xì)胞募集信號）陽性細(xì)胞，同時(shí)伴有M2a型（CD206/CD68共染陽性）為主的巨噬細(xì)胞浸潤，部分巨噬細(xì)胞可表達(dá)TGFβ1。流式細(xì)胞學(xué)方法檢測到MHN患者外周血M2型單核細(xì)胞在經(jīng)典型單核細(xì)胞(75.14±3.66％，39.26±6.50％，P=0.002)和中間型單核細(xì)胞中（80.84±5.72％，31.51±7.89％，P=0.003）均高于正常

13、對照。
　　研究結(jié)論：
　　本研究條件下觀察：
　　1.MHN患者表現(xiàn)為嚴(yán)重腎功能損害伴代謝異常和炎癥激活，出院舒張壓、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、腎小球硬化指數(shù)和小管萎縮比例為腎功能的獨(dú)立相關(guān)因素;24h尿蛋白與小管萎縮比例獨(dú)立相關(guān)。蛋白尿、最高eGFR和小管萎縮比例是影響患者腎臟長期生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;
　　2.MHN患者腎小球和小管間質(zhì)均存在微血管損傷，并與腎功能顯著相關(guān)，是獨(dú)立于傳統(tǒng)腎小管間質(zhì)病變，預(yù)測腎臟結(jié)局的危險(xiǎn)因