新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)外包的理論與實(shí)踐研究.pdf

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國(guó)三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之一，也是我國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障體系的重要組成部分，是目前國(guó)情下解決我國(guó)農(nóng)村居民基本醫(yī)療問(wèn)題行之有效的醫(yī)療保障制度。但是，由于其起步晚（試點(diǎn)至今僅十年），沒(méi)有成熟的管理經(jīng)驗(yàn)和模式，在運(yùn)行過(guò)程中也遇到了不少阻力，比如難以解決經(jīng)辦人員的編制、管理成本居高不下、難以有效核查異地就診病例等等。為了解決這些問(wèn)題，許多經(jīng)辦管理模式的改革創(chuàng)新應(yīng)運(yùn)而生，其中最典型的莫過(guò)于部分地方政府將新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)辦服務(wù)通

2、過(guò)“合同”的形式外包給經(jīng)驗(yàn)豐富的商業(yè)保險(xiǎn)公司，實(shí)現(xiàn)了“征、管、監(jiān)、辦”相分離的運(yùn)行模式，一方面利用保險(xiǎn)公司的人力資源優(yōu)勢(shì)，建立基層結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)，降低運(yùn)營(yíng)成本，另一方面利用保險(xiǎn)公司的全國(guó)性互助稽查網(wǎng)絡(luò)核查異地就診病例，維護(hù)基金安全。這種公共服務(wù)外包的方法不僅是政府治理改革的新舉措，也為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的持續(xù)健康發(fā)展提供了有益的思路。
　　但是，從大環(huán)境上看醫(yī)療體制不順、法律保障不健全、道德風(fēng)險(xiǎn)難控等問(wèn)題都會(huì)影響到保險(xiǎn)公司在新農(nóng)合參與過(guò)程

3、中的可持續(xù)發(fā)展。2012年4月，《關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)，它是由衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)等四部委聯(lián)合出臺(tái)的。文件不但肯定了商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合經(jīng)辦的重要意義，并且對(duì)這種經(jīng)辦模式的職責(zé)分工、保險(xiǎn)公司的準(zhǔn)入條件、政府的監(jiān)督管理、盈利原則和基金監(jiān)管等方面都給出了框架式的指導(dǎo)意見(jiàn)。雖然有了政策的支持和引導(dǎo)，但從深層次分析，我國(guó)農(nóng)村地廣人多，各縣市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療供給水平、籌資力度和補(bǔ)償方式都不盡相同，商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)

4、合要在全國(guó)范圍內(nèi)推廣任然存在許多阻礙。因此有必要進(jìn)一步研究由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)與其他經(jīng)辦模式相比的優(yōu)勢(shì)與不足，討論并挖掘有效結(jié)合的最佳模式，并找出規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的途徑和方法。
　　本文采用了理論分析與實(shí)證分析相結(jié)合、定性分析與定量分析相結(jié)合的研究方法。其中理論分析主要包括對(duì)公共服務(wù)外包相關(guān)理論和新農(nóng)合公共產(chǎn)品性質(zhì)的分析。實(shí)證分析則是以浙江省采取不同經(jīng)辦模式的龍游、開(kāi)化兩縣為對(duì)照，了解商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合經(jīng)辦的動(dòng)力、現(xiàn)狀、優(yōu)勢(shì)、

5、風(fēng)險(xiǎn)、存在問(wèn)題等。其中，定量研究涵蓋了對(duì)兩地農(nóng)民的滿意度調(diào)查、籌資情況、基金使用狀況、結(jié)余情況以及經(jīng)辦成本等數(shù)據(jù)的對(duì)比分析。定性研究則主要通過(guò)對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)負(fù)責(zé)人、保險(xiǎn)公司相關(guān)負(fù)責(zé)人、各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦工作人員的關(guān)鍵人物訪談和半結(jié)構(gòu)式訪談。
　　本研究的主要結(jié)果:提煉了商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，主要包括利于新農(nóng)合工作效率的提高、有利于控制次均費(fèi)用、有利于對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、有利于對(duì)異地就診病例的稽查、

6、有利于降低新農(nóng)合運(yùn)行成本、有利于構(gòu)建多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系;而問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)主要在與缺乏法律與政策的保障、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不配合、道德風(fēng)險(xiǎn)難控、商業(yè)保險(xiǎn)的逐利的目的與新農(nóng)合的公益性相沖突。
　　政策建議:商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)方面應(yīng)借助政府職能轉(zhuǎn)變和職能外包的大環(huán)境爭(zhēng)取政策支持，與有關(guān)部門(mén)密切配合，依法經(jīng)營(yíng)，規(guī)范管理，積極參與新農(nóng)合;樹(shù)立正確的經(jīng)營(yíng)理念，處理好短期利益和長(zhǎng)遠(yuǎn)利益的關(guān)系;加強(qiáng)精算技術(shù)開(kāi)發(fā)、人才培養(yǎng)和儲(chǔ)備，才能提高新農(nóng)合經(jīng)辦能力。政府