病歷書寫范文

1、門診病歷門診病歷姓名：楊某籍貫：XXX性別：女職業(yè)：農(nóng)民年齡：46住址：XXX2016年9月3日主訴：咽痛5小時。現(xiàn)病史：患者因著涼，今天晨起時自覺咽部疼痛。2小時前患者感到咽痛加劇，1小時前患者并感到咽部有球狀物阻塞感，同時感到乏力，畏寒。沒有發(fā)熱，沒有呼吸困難。體檢：T380CP100次分R34次分BP13080mmHg呼吸平穩(wěn)。鼓膜無充血無穿孔，標志清晰。各鼻甲無腫脹，雙中鼻道無膿涕無新生物。張口無受限，口臭明顯，口腔較多分泌物畜

2、流。扁桃體I度大，表面無偽膜。咽后壁輕度充血少量淋巴濾泡增生。無聲嘶，無喉鳴。會厭充血，高度腫脹呈球形。聲門無法窺及。頸部各區(qū)未觸及腫大淋巴結(jié)，頸部各區(qū)無腫脹壓痛。初步診斷：急性會厭炎。處理：1.留觀，密切觀察呼吸及生命體征2.向上級醫(yī)師匯報3.靜脈點滴抗生素及激素4.床旁備氣管切開包5.病情平穩(wěn)后行血常規(guī)檢查簽名：xxx門診病歷門診病歷姓名：趙某籍貫：XXX性別：女職業(yè)：自由年齡：35住址：XXX2016年9月15日主訴：右下后牙進食

3、甜食發(fā)酸一周。現(xiàn)病史：一周前患者進食甜食后自覺右下后牙酸軟，晨起刷牙漱口時也偶有酸感。否認自發(fā)痛及夜間痛，今來診求治。體檢：頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診略有酸感。冷診同對照牙，但冷水進入窩溝有輕微不適。叩診（），齦緣少量軟垢，色紅。初步診斷：中齲處理：1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。2、去腐凈后達牙本質(zhì)淺層，修整洞形，預備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹脂充填，調(diào)合，拋光。