醫(yī)院病房護理文書及其數(shù)據(jù)元屬性的標準化研究.pdf

1、目的：收集醫(yī)院病房護理文書，分析其功能屬性并分類，建立電子化護理文書的分類體系框架；探討醫(yī)院病房護理文書數(shù)據(jù)元的標準化方法，為構(gòu)建標準化護理文書信息系統(tǒng)奠定基礎。
　　 方法
　　 1護理文書分類研究。本研究的對象為醫(yī)院護理文書及其文本條目，采用便利取樣法，進行兩階段參與性實地研究。第1階段，選取山東省某教育部直屬國家211工程高校附屬三級甲等教學醫(yī)院，由兩名研究員順次進入該醫(yī)院6個代表性病房，以2周/病房輪轉(zhuǎn)所有護理班

2、次，充分收集各病房所有護理文書，初步分析其屬性并按功能進行分類，訪談該科護士長及2-3名臨床護士以確認護理文書的涵蓋范圍是否充分，分類是否合理。再根據(jù)訪談結(jié)果修改屬性分類，并以此為基礎進入下一病房進行補充修訂，如此比較修訂直至輪轉(zhuǎn)結(jié)束。第2階段，研究者順次進入其他4家三級甲等教學醫(yī)院的代表性病房，收集并判斷該病房護理文書是否能夠全部歸類于第1階段分類結(jié)果。
　　 2數(shù)據(jù)元的提取研究。本研究采用自下而上從工作流程介質(zhì)（即現(xiàn)有護理文

3、書）出發(fā)提取數(shù)據(jù)元的用戶視圖分析法，選出出現(xiàn)3次及3次以上、實質(zhì)內(nèi)容相同或相近的護理文書進行數(shù)據(jù)元提取研究。將同一類別護理文書的基本數(shù)據(jù)項根據(jù)其語意歸類，首先縮減歸類，措施包括合并重復數(shù)據(jù)項、刪除出現(xiàn)頻率低的數(shù)據(jù)項，再對縮減分類后的數(shù)據(jù)項進行抽象，亦即，根據(jù)本質(zhì)特征進行命名。
　　 3數(shù)據(jù)元屬性規(guī)范。篩選全部相關(guān)國家標準及最新行業(yè)數(shù)據(jù)標準，根據(jù)所提取護理文書數(shù)據(jù)元屬性參考這些國家、行業(yè)標準的程度區(qū)分為“完全采用標準類”、“部分采

4、用標準類”和“無標準可參考類”。
　　 兩階段所形成的末次文書分類結(jié)果均由一名熟悉臨床護理與科研的研究員通過晤談法建立研究可靠度。所提取數(shù)據(jù)元的分類、命名通過晤談法商定，由一名護理標準化領(lǐng)域?qū)＜抑痦棇忛啞①|(zhì)疑，直至達成充分一致。數(shù)據(jù)元屬性與相關(guān)國家、行業(yè)標準的比較研究（包括屬性比較和分類數(shù)據(jù)元計數(shù)）則由另一名專門經(jīng)過中國標準化院和山東省標準化院專門培訓的護理碩士研究生查對，有歧義時通過討論以達成一致。
　　 結(jié)果

5、　　 1護理文書分類。醫(yī)院病房護理文書按其功能屬性可分為五類：護理病歷、護理執(zhí)行單、管理記錄、中間記錄及轉(zhuǎn)介記錄。
　　 2護理文書數(shù)據(jù)元及屬性分類。初步提取915項護理文書數(shù)據(jù)元，縮減后獲得待標準化數(shù)據(jù)元352項，根據(jù)其功能屬性區(qū)分為13個主題域，分別命名為案卷信息、機構(gòu)信息、時間信息、人員基本信息、診療信息、病情信息、執(zhí)行記錄、護理交接、物品管理、藥品管理、人員管理、質(zhì)量控制、感染控制。待標準化數(shù)據(jù)元中共有143項屬于“完

6、全采用標準類”、51項屬于“部分采用標準類”、158項為“無參考標準類”。
　　 結(jié)論
　　 電子化、標準化、智能化護理文書是護理實踐信息化發(fā)展的目標和體現(xiàn)，是優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量工程得以貫徹實施的必要保障。本研究以參與性實地研究法對醫(yī)院病房護理文書進行了歸類分析，并通過自下而上的數(shù)據(jù)元提取法初步提取出待標準化護理文書數(shù)據(jù)元。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院病房護理文書及其數(shù)據(jù)元復雜多樣，已有NDS亟待標準化規(guī)范化發(fā)展。現(xiàn)有國家、行業(yè)標準尚達不到