血液病患者產(chǎn)毒艱難梭菌定植和感染危險因素的前瞻性研究及臨床分離艱難梭菌的耐藥性分析.pdf

1、目的:艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（Clostridium difficile-associated diarrhea，CDAD）是由艱難梭菌過度增殖并釋放毒素引起的以腸道為主要表現(xiàn)的感染性疾病，臨床表現(xiàn)可從輕度自愈性腹瀉到嚴(yán)重的偽膜性腸炎。21世紀(jì)以來，艱難梭菌高產(chǎn)毒株027/NAP1/BI(PCR核糖型027，脈沖場凝膠電泳分型NAP1，限制性內(nèi)切酶分型BI)在北美、歐洲出現(xiàn)暴發(fā)流行，醫(yī)院獲得性和社區(qū)獲得性艱難梭菌感染的發(fā)病率和疾病嚴(yán)重程度在

2、全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，尤其是近期有住院史或需要長期醫(yī)療護(hù)理的高齡患者易發(fā)生艱難梭菌感染。中國內(nèi)地關(guān)于住院患者發(fā)生艱難梭菌定植和感染的危險因素研究報道甚少，其中血液病患者由于基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)、化療藥以及多種抗生素等，是否會因為免疫缺陷或長期住院對艱難梭菌易感不得而知。本研究旨在闡明血液病患者發(fā)生產(chǎn)毒艱難梭菌定植和感染的危險因素，同時對臨床分離的艱難梭菌進(jìn)行PCR-Ribotyping以及抗生素敏感性分析，監(jiān)測

3、臨床分離株的耐藥情況。
　　方法:2013年3月至2013年9月對河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液病新住院患者進(jìn)行7個月的前瞻性研究。在患者入院后48h內(nèi)、每周以及隨時發(fā)生腹瀉時分別收集便標(biāo)本，腹瀉定義為24h內(nèi)不少于3次不成形便。采集的便標(biāo)本在2h內(nèi)送至微生物實驗室，采用富集芽孢法對便標(biāo)本進(jìn)行厭氧培養(yǎng)篩選艱難梭菌，對分離得到的艱難梭菌根據(jù)該菌的菌落形態(tài)、特殊氣味、革蘭染色鏡下形態(tài)以及生化反應(yīng)進(jìn)行鑒定，對單個菌落采用細(xì)菌基因組DNA提取試

4、劑盒提取DNA，將提取的DNA進(jìn)行5重PCR的檢測，包括tcdA、tcdB、cdtA、cdtB、16SrDNA。對毒素陽性的菌株進(jìn)行PCR-Ribotyping，所得條帶使用Quantity One軟件進(jìn)行比較，同時篩選是否存在高產(chǎn)毒株027/NAP1/BI。采用瓊脂稀釋法測定甲硝唑、萬古霉素和非達(dá)霉素對臨床分離產(chǎn)毒株的體外抗菌活性。產(chǎn)毒艱難梭菌定植（Toxigenic Clostridium difficile colonizatio

5、n，tCDC）定義為產(chǎn)毒艱難梭菌培養(yǎng)陽性但無腹瀉癥狀出現(xiàn);艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（Clostridium difficile-associated diarrhea，CDAD)定義為患者發(fā)生無法用其它原因解釋的腹瀉同時產(chǎn)毒艱難梭菌培養(yǎng)陽性。本研究對象的主要臨床結(jié)局是發(fā)生CDAD，未發(fā)生CDAD的患者追蹤至出院或死亡;對于再次入院的血液病患者的便標(biāo)本不再收集。
　　結(jié)果:共有180名新入院的血液病患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中105名患者完成該

6、研究，平均年齡46.6歲，男性52人(49.5％)，女性53人(50.5％)。從29名患者的糞便中篩選出產(chǎn)毒艱難梭菌共45株，且均為A、B毒素同時陽性，未檢出二元毒素基因。21人(20.0％)在入院時有tCDC，其中14人(66.7％)在入院前2個月內(nèi)有住院史，13人(61.9％)在入院前30天內(nèi)有抗生素使用史，與入院時沒有tCDC的患者相比差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。105名研究對象中，入院后有8人(7.6％)發(fā)生醫(yī)院獲得性tC

7、DC，與至出院未獲得tCDC的患者相比，其中年齡(58.2歲vs53.2歲，P=0.00)、住院天數(shù)(29.0天vs15.0天，P=0.003)、使用碳青霉烯類(37.5％ vs7.9％，P=0.037)或碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮類抗生素(25.0％ vs1.3％，P=0.023)差別有統(tǒng)計學(xué)意義。入院后共6人(5.7％)發(fā)生CDAD，其中發(fā)生CDAD前有tCDC、長期住院（平均32.0天）、使用兩種及以上抗生素、使用糖肽類或糖肽類聯(lián)合β內(nèi)

8、酰胺類抗生素與CDAD的發(fā)生相關(guān)。45株艱難梭菌共分為12個型別，流行株P(guān)R001和PR002共30株，占66.7％，未發(fā)現(xiàn)高產(chǎn)毒株027型。本研究分離的產(chǎn)毒艱難梭菌對甲硝唑、萬古霉素和非達(dá)霉素均敏感，未出現(xiàn)耐藥株。
　　結(jié)論:
　　1、對于血液病患者，入院前2個月內(nèi)有住院史、入院前30天內(nèi)有抗生素使用史是患者入院時有tCDC的危險因素;高齡、長期住院、使用碳青霉烯類或碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮類抗生素的患者易發(fā)生醫(yī)院獲得性tCD