多水平模型在中學(xué)生預(yù)防艾滋病健康教育中的應(yīng)用.pdf

1、研究背景: 艾滋病的肆意蔓延使青少年成為其最大的受害人群。知識(shí)是預(yù)防艾滋病最好的疫苗，青少年對(duì)知識(shí)的接受較快，且群體組織嚴(yán)明，他們更依賴周圍的環(huán)境，比較容易受到所在學(xué)習(xí)生活環(huán)境的影響，在他們中開展艾滋病健康教育能起到事半功倍的效果。 我國各地中學(xué)生艾滋病認(rèn)知情況調(diào)查和學(xué)校艾滋病健康教育干預(yù)研究開展得比較多，一定程度上提高了他們對(duì)艾滋病的認(rèn)知水平，對(duì)艾滋病及艾滋病感染者和患者的態(tài)度也有些許改善，但這些活動(dòng)的開展都是基于班級(jí)

2、或?qū)W校整體進(jìn)行的，在尋找影響學(xué)生認(rèn)知情況因素和有效的評(píng)價(jià)艾滋病健康教育效果上，忽視了對(duì)象的群體聚集性特點(diǎn)，影響了研究者對(duì)真實(shí)情況的了解和有效對(duì)策的制定。 多水平模型是最新發(fā)展起來的一種模型，它是在固定效應(yīng)模型、隨機(jī)效應(yīng)模型、混合模型和嵌套分類模型等方差成分分析的基礎(chǔ)上發(fā)展和完善起來的一類重要分析方法，適用于分析具有層次結(jié)構(gòu)或嵌套結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)。它將隨機(jī)誤差分解到數(shù)據(jù)層次的相應(yīng)水平上，降低了不能解釋的部分占總變異的比例，提高了參數(shù)估計(jì)

3、的有效性，使最終篩選出的影響因素更為可靠，從而可將結(jié)論推廣到更廣泛的人群，既解決了生態(tài)學(xué)謬誤問題，又解決了數(shù)據(jù)的聚集性問題。目前國內(nèi)尚沒有學(xué)者在健康教育領(lǐng)域采用多水平模型進(jìn)行研究，國外在對(duì)吸毒者、性工作者、男性雙性戀人群進(jìn)行預(yù)防艾滋病健康教育的研究中有運(yùn)用到多水平模型，但涉及到以學(xué)校為基礎(chǔ)、以學(xué)生為對(duì)象的艾滋病健康教育中多水平模型的應(yīng)用，國內(nèi)外均未見文獻(xiàn)報(bào)道，在這一領(lǐng)域多水平模型的應(yīng)用價(jià)值尚未被發(fā)掘。 研究目的: 本文基

4、于多水平模型的基本原理和運(yùn)用特點(diǎn)，采用多水平模型分析深圳寶安區(qū)中學(xué)生艾滋病認(rèn)知差異的影響因素、多變量間的相關(guān)性并對(duì)健康教育干預(yù)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，為在中學(xué)生中開展預(yù)防艾滋病健康教育提供理論依據(jù)。同時(shí)通過比較傳統(tǒng)分析方法與多水平模型分析結(jié)果的差異，探討多水平模型在學(xué)校預(yù)防艾滋病健康教育研究中的適用性。 對(duì)象與方法: 健康教育對(duì)象與方法：通過分層整群隨機(jī)抽樣，在深圳寶安區(qū)隨機(jī)抽取4所學(xué)校作為干預(yù)組，根據(jù)這4所學(xué)校的基本特點(diǎn)（公立或

5、私立、初中或高中），尋找教學(xué)質(zhì)量和校園環(huán)境相當(dāng)?shù)?所中學(xué)作為平行對(duì)照組，從這8所學(xué)校的一、二年級(jí)中各抽取2個(gè)班級(jí)，抽到班級(jí)的所有同學(xué)均作為調(diào)查對(duì)象，共抽到32個(gè)班級(jí)。對(duì)干預(yù)組進(jìn)行每月一次（共持續(xù)4個(gè)月）的艾滋病健康教育干預(yù)（PPT授課和活動(dòng)相結(jié)合），對(duì)照組則由其自然發(fā)展，不作任何形式的干預(yù)，在干預(yù)前后對(duì)所有對(duì)象各進(jìn)行一次不記名的艾滋病知信行問卷調(diào)查。 多水平模型應(yīng)用的資料與方法：將干預(yù)前后搜集到的資料，包括基本資料、學(xué)校和班級(jí)水

6、平上的相關(guān)特征變量等為解釋變量，艾滋病相關(guān)知識(shí)、態(tài)度和行為應(yīng)答情況為三大結(jié)果指標(biāo)，通過MLwiN2．02軟件進(jìn)行多水平模型擬合，并將擬合結(jié)果跟傳統(tǒng)分析方法進(jìn)行比較，比較兩種方法的異同，論證多水平模型在中學(xué)生預(yù)防艾滋病健康教育中的適應(yīng)性。 結(jié)果與討論: 1、干預(yù)前調(diào)查結(jié)果知曉率情況：干預(yù)前調(diào)查1494名中學(xué)生得知中學(xué)生艾滋病的總體知曉率為50．2％，艾滋病基本知識(shí)、傳播途徑知識(shí)和防治知識(shí)的知曉率分別為32．9％、64．5％

7、和46．9％，在某些知識(shí)點(diǎn)方面還存在盲點(diǎn)；知識(shí)水平處在一個(gè)較低階段，仍需加強(qiáng)艾滋病相關(guān)知識(shí)的宣傳教育。結(jié)果還顯示中學(xué)生有關(guān)艾滋病的知識(shí)主要來源于廣播電視（80．2％）、報(bào)刊和書籍（68．1％）等電化教育和文字教育，從學(xué)校教育（34．6％）和家庭（2．7％）途徑得到的很少，說明了學(xué)校教育和家庭教育的薄弱性，相關(guān)部門應(yīng)引起足夠重視。 影響因素分析：擬合兩水平零模型判斷數(shù)據(jù)存在聚集性（干預(yù)前組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC1=0．326，P<0．0

8、1，ICC2=0．180，P<0．01），在考慮了數(shù)據(jù)層次結(jié)構(gòu)后，學(xué)校級(jí)別、學(xué)校屬地、年級(jí)、父親文化程度、家庭月均收入、是否接受過或是否希望或是否覺得有必要開展衛(wèi)生保健課和艾滋病健康教育課對(duì)知識(shí)得分的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；學(xué)校級(jí)別、性別、年級(jí)、是否接受過或是否希望或覺得有必要開展衛(wèi)生保健課和艾滋病健康教育課對(duì)態(tài)度得分的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 指標(biāo)相關(guān)性分析：通過多元多水平模型擬合得知識(shí)和態(tài)度得分在學(xué)生水平上的相關(guān)系數(shù)為0．444（P<0

9、．01），考慮多個(gè)解釋變量后兩者間的相關(guān)系數(shù)為0．283；擬合雙反應(yīng)變量三水平模型后學(xué)校水平和學(xué)生水平上知識(shí)和態(tài)度得分的相關(guān)系數(shù)分別為0．928和0．341，考慮了多個(gè)解釋變量后相關(guān)系數(shù)為0．924和0．278。 2、干預(yù)后效果分析標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)指數(shù)方法評(píng)價(jià)結(jié)果：均衡性檢驗(yàn)顯示干預(yù)組和對(duì)照組的知識(shí)應(yīng)答情況均衡性欠佳，因此采用標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)指數(shù)方法進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示除了行為領(lǐng)域外，總KAP、知識(shí)、態(tài)度領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)指數(shù)均在0．8以上

10、，干預(yù)效果較好。 干預(yù)組前后自身結(jié)果：694名學(xué)生經(jīng)過健康教育后總體知曉率由之前的53．1％上升至73．8％，知識(shí)、態(tài)度和行為得分分別由干預(yù)前的16．47±6．58、45．95±5．63、23．33±1．03上升為22．87±4．88（P<0．01）、48．00±6．29（P<0．01）、28．47±1．84（P>0．05）。 干預(yù)后知信行變化情況： 干預(yù)組的總知識(shí)得分由16．47±6．58增至22．87±4．8

11、8（P<0．01），對(duì)照組的得分由15．10±6．30增至18．96±6．68（P<0．05），干預(yù)組的增幅大于對(duì)照組（6．40vs3．86）。 態(tài)度得分改善不明顯。干預(yù)組和對(duì)照組干預(yù)前各態(tài)度上取向比較均衡，干預(yù)后，干預(yù)組（30．74±4．84）和對(duì)照組（30．08±4．50）對(duì)艾滋病的態(tài)度的得分上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0．01）；干預(yù)組（17．32±2．62）和對(duì)照組（17．23±2．96）在對(duì)艾滋病感染者的態(tài)度得分上的差異

12、沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0．52）；干預(yù)組（48．00±6．29）和對(duì)照組（47．40±5．83）在總的態(tài)度得分上的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0．04）。 行為方面改變不明確，干預(yù)組在干預(yù)后有些行為檢出率反而還有所增加，如：“私人診所打針或輸液”，由0．20％上升至0．25％（P<0．05）。 除了行為領(lǐng)域指標(biāo)和得分的改善不明顯之外，艾滋病知識(shí)水平和態(tài)度總體情況都有了一定程度的提高，可見在中學(xué)生中開展預(yù)防艾滋病的健康教育可行和

13、有效的。 3、干預(yù)后影響因素的多水平模型分析以知識(shí)和態(tài)度得分為結(jié)果變量，對(duì)干預(yù)前后、干預(yù)組和對(duì)照組的數(shù)據(jù)擬合兩水平零模型以判斷數(shù)據(jù)存在聚集性（組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC1=0．458，P<0．01；ICC2=0．183，P<0．01，兩結(jié)果變量的班級(jí)聚集性更明顯），考慮數(shù)據(jù)班級(jí)—學(xué)生兩水平聚集性、校正可能存在的混雜因素（干預(yù)前后兩個(gè)時(shí)間段因素）后，干預(yù)組和對(duì)照組的得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．05）。 ①知識(shí)得分是否為干預(yù)組、干

14、預(yù)前或干預(yù)后、學(xué)校條件、學(xué)校級(jí)別、學(xué)校屬地、年級(jí)、父親文化程度對(duì)知識(shí)得分的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； ②態(tài)度得分是否為干預(yù)組、干預(yù)前或干預(yù)后、學(xué)校級(jí)別、戶籍（外?。⑿詣e和年級(jí)對(duì)態(tài)度得分的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 4、多水平模型運(yùn)用的優(yōu)勢(shì)影響因素結(jié)果比較：將單一水平的多重線性回歸和一元兩水平模型擬合的結(jié)果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，多重線性回歸模型因其分析的重點(diǎn)在于模型的固定部分，殘差部分以單一的形式表示，不能提供殘差部分的層次結(jié)構(gòu)信息，忽略了高水

15、平上的誤差，擬合所得參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)誤比多水平模型的大，結(jié)果欠穩(wěn)健可靠，同時(shí)多重線性回歸過高的估計(jì)了某些變量的作用，把一些本來可能沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入模型，如：學(xué)校性質(zhì)、父母婚姻狀況（離異）和家庭月均收入（2000～5000元）未納入以知識(shí)得分為結(jié)果變量的多水平模型；學(xué)校條件、戶籍（外?。┖图彝ピ戮杖耄ù笥?000元）未納入以態(tài)度得分為結(jié)果變量的多水平模型。從運(yùn)用的前提條件來看，多重線性回歸假定每個(gè)觀察對(duì)象之間是相互獨(dú)立的，在這種鑲嵌型

16、的數(shù)據(jù)中這個(gè)前提條件往往不能成立，如果仍堅(jiān)持采用，這種忽視內(nèi)在相關(guān)性的后果將導(dǎo)致過于容易拒絕無效假設(shè)，過高的估計(jì)了某些變量的作用，把一些本來沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入到模型中，增大犯第一類錯(cuò)誤的概率。 結(jié)論: 1、干預(yù)效果艾滋病健康教育取得了一定的成效。除了行為傾向的改變還不明顯外，學(xué)生們對(duì)艾滋病的認(rèn)知水平有了較大提高，態(tài)度也有了一定改善，在中學(xué)生中開展艾滋病知識(shí)宣傳教育能提高學(xué)生的知識(shí)水平，有助于態(tài)度的轉(zhuǎn)變，是必要的。認(rèn)

17、知情況雖然得到了提高，但并不代表正確行為的選擇，行為的改變是一個(gè)復(fù)雜、漸進(jìn)、連續(xù)的過程，短期內(nèi)一般很難評(píng)價(jià)。 2、健康教育仍需加強(qiáng)艾滋病健康教育一定程度上了提高學(xué)生知識(shí)水平，但是中學(xué)生對(duì)艾滋病相關(guān)知識(shí)的了解還是很不夠的，態(tài)度改善和行為傾向還不明顯，相關(guān)部門應(yīng)引起重視，應(yīng)根據(jù)各學(xué)校和班級(jí)的不同情況、各學(xué)生自身特點(diǎn)為學(xué)生營造一個(gè)良好的環(huán)境，大力加強(qiáng)在校中學(xué)生的艾滋病知識(shí)及青春期衛(wèi)生知識(shí)的健康教育；同時(shí)考慮將健康教育長期納入到學(xué)校課程

18、中并保證其實(shí)施，盡可能消除那些不可控因素對(duì)學(xué)生認(rèn)知情況的影響。 3、多水平模型運(yùn)用的適用性多水平模型是處理具有層次結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)的有力工具，本次研究首次將多水平模型應(yīng)用于學(xué)校艾滋病認(rèn)知情況和健康教育的流行病學(xué)研究，從數(shù)量關(guān)系上判斷聚集性的存在，在充分考慮了系統(tǒng)結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)誤差的層次性后，將總誤差分解到相應(yīng)的各個(gè)水平，分析其變化趨勢(shì)和影響因素，克服了傳統(tǒng)方法的局限性，獲得的結(jié)果更有效、可靠。將多水平么模型運(yùn)用到具有層次結(jié)構(gòu)或聚集性的資料中是